卫生部办公厅关于印发儿童血液系统2个病种临床路径的通知
（卫办医政发〔2010〕90号）

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

　　为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《2010年政府工作报告》和《医药卫生体制五项重点改革2010年工作安排》等要求，推进儿童白血病规范化诊疗和农村儿童白血病医疗保障试点工作，保障医疗质量和医疗安全，我部组织有关专家研究制定了儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病等儿童血液系统2个病种的临床路径。现印发给你们，供医疗机构开展儿童白血病临床诊疗工作时参照执行。请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径，并及时总结试点工作经验，将有关情况反馈我部医政司。

　　联系人：卫生部医政司医疗处　胡瑞荣、马旭东

　　电　话：010-68792840、68792825




　　一、适用对象
　　第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病（ICD-10：C91.0）的标危、中危组患者。
　　二、诊断依据
　　根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社），《血液病诊断及疗效标准（第三版）》（张之南、沈悌主编著，科学出版社）。
　　（一）体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
　　（二）血细胞计数及分类。
　　（三）骨髓检查：形态学（包括组化检查）。
　　（四）免疫分型。
　　（五）细胞遗传学：核型分析，FISH（必要时）。
　　（六）白血病相关基因。
　　三、危险度分组标准
　　（一）标危组：必须同时满足以下所有条件：
　　1.年龄≥1岁且＜10岁；
　　2.WBC＜50×10⁹/L；
　　3.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×10⁹/L）；
　　4.非T-ALL；
　　5.非成熟B-ALL；
　　6.无t（9；22）或BCR/ABL融合基因；无t（4；11）或MLL/AF4融合基因；无t（1；19）或E2A/PBX1融合基因；
　　7.治疗第15天骨髓呈M1（原幼淋细胞＜5%）或M2（原幼淋细胞5%-25%），第33天骨髓完全缓解。
　　（二）中危组：必须同时满足以下4个条件：
　　1.无t（9；22）或BCR/ABL融合基因；
　　2.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×10⁹/L）；
　　3.标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3（原幼淋细胞＞25%）或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2；
　　4.如有条件进行微小残留病（MRD）检测，则第33天MRD＜10^－2。
　　同时至少符合以下条件之一：
　　5.WBC≥50×10⁹/L；
　　6.年龄≥10岁；
　　7.T-ALL；
　　8.t（1；19）或E2A/PBX1融合基因阳性；
　　9.年龄＜1岁且无MLL基因重排。
　　（三）高危组：必须满足下列条件之一：
　　1.泼尼松反应不良（第8天外周血白血病细胞＞1×10⁹/L）；
　　2.t（9；22）或BCR/ABL融合基因阳性；
　　3.t（4；11）或MLL/AF4融合基因阳性；
　　4.中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3；
　　5.第33天骨髓形态学未缓解（＞5％），呈M2/M3；
　　6.如有条件进行MRD检测，则第33天MRD≥10^－2，或第12周MRD≥10^－3。
　　四、选择治疗方案的依据
　　根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）
　　（一）初始诱导化疗方案：
　　VDLP（D）方案：
　　长春新碱（VCR）1.5mg·m^-2·d^-1，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；
　　柔红霉素（DNR）30mg·m^-2·d^-1，每周1次，共2-4次；
　　左旋门冬酰胺酶（L-asp）5000-10000u·m^-2·d^-1，共6-10次；
　　泼尼松（PDN）45-60mg·m^-2·d^-1，d1-28，第29-35天递减至停。或者PDN45-60mg·m^-2·d^-1，d1-7，地塞米松（DXM）6-8mg·m^-2·d^-1，d8-28，第29-35天递减至停。
　　PDN试验d1-7，从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7天内累积剂量＞210mg·m^-2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量（0.2-0.5mg·kg^-1·d^-1），以免发生肿瘤溶解综合征，d8评估。
　　（二）缓解后巩固治疗：
　　1.CAM方案：
　　环磷酰胺（CTX）800-1000mg·m^-2·d^-1，1次；
　　阿糖胞苷（Ara-C）75-100mg·m^-2·d^-1 ，共7-8天；
　　6-巯基嘌呤（6-MP）60-75mg·m^-2·d^-1 ，共7-14天。
　　中危组患者重复一次CAM方案。
　　2.mM方案：
　　大剂量甲氨喋呤（MTX）3-5g·m^-2·d^-1，每两周1次，共4-5次；
　　四氢叶酸钙（CF）15mg·m^-2 ，6小时1次，3-8次，根据MTX血药浓度给予调整；
　　6-MP 25mg·m^-2·d^-1 ，不超过56天，根据WBC调整剂量。
　　上述方案实施期间需要进行水化、碱化。
　　（三）延迟强化治疗：
　　1.VDLP（D）方案：
　　VCR 1.5mg·m^-2·d^-1，每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg；
　　DNR或阿霉素（ADR）25-30mg·m^-2·d^-1，每周1次，共1-3次；
　　L-asp 5000-10000u·m^-2·d^-1，共4-8次；
　　PDN 45-60mg·m^-2·d^-1或DXM 6-8mg·m^-2·d^-1，d1-7，d15-21。
　　2.CAM方案：
　　CTX 800-1000mg·m^-2·d^-1，1次；
　　Ara-C 75-100mg·m^-2·d^-1，共7-8天；
　　6-MP 60-75mg·m^-2·d^-1，共7-14天。
　　中危组患者插入8周维持治疗（即用8周6-MP＋MTX方案，具体方案见下）。
　　中危组患者重复一次上述VDLP（D）和CAM方案。
　　（四）维持治疗方案：
　　1.6-MP＋MTX方案：
　　6-MP 50mg·m^-2·d^-1，持续睡前空腹口服；
　　MTX 15-30mg·m^-2，每周1次，口服或肌注，持续至终止治疗（男2.5-3年，女2-2.5年）。
　　根据WBC调整方案中的药物剂量。
　　2.VD方案（6-MP＋MTX方案期间每4-8周插入）：
　　VCR 1.5mg·m^-2·d^-1，1次，每次最大绝对量不超过2mg；
　　DXM 6-8mg·m^-2·d^-1，d1-7。
　　（五）中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少16-24次。根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注，具体药物剂量如下：
　　MTX：年龄＜12月6mg，年龄12-36月9mg，年龄＞36月12.5mg；
　　Ara-C：年龄＜12月15mg，年龄12-36月25mg，年龄＞36月35mg；
　　DXM：年龄＜12月2.5mg，年龄12-36月2.5mg，年龄＞36月5mg。
　　初诊时即诊断CNSL的患儿，年龄＜1岁不放疗，年龄≥1岁者，需接受相应剂量头颅放疗。
　　五、根据患者的疾病状态选择路径
　　初治儿童ALL临床路径和完全缓解（CR）的儿童ALL临床路径（附后）。
　　六、参考费用标准

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