医疗机构情况

医疗机构名称：

检 查　地 点：

预防接种品种：

调 查　品 种：

预防接种环节监督检查

代码

项目

检查结果

存在的问题

1

是否具有医疗机构执业许可证明文件

2

接种人员是否经过预防接种专业培训并考核合格

3

从事疫苗管理工作技术人员的在职在岗情况

4

疫苗的分发渠道

5

疫苗的供应渠道

6

是否具有符合疫苗储存的管理制度

7

是否具有符合疫苗储存的冷藏设施设备

8

是否具有符合疫苗运输的管理制度

9

是否具有符合疫苗运输的冷藏运输工具

10

冷藏设施设备的配置能力是否符合使用数量的需要

11

冷藏运输工具的配置能力是否符合使用数量的需要

12

疫苗的储存情况

13

冷藏设施设备的养护情况

14

冷藏运输工具的养护情况

15

是否建立并保存正式、完整的疫苗分发记录

16

是否建立并保存正式、完整的疫苗供应记录

17

是否具有完整的登记接种信息

18

过期、失效疫苗的处置情况

19

疫苗异常反应的收集、上报情况

总体结论：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日