一、个人基本情况
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姓名
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| 性别
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民族
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| 政治面貌
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通讯地址
| 省 地（市、区） 县（市、区）
乡 村
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邮政编码
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| E-mail
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联系电话
（区号＋号码）
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| 传 真
（区号＋号码）
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类 别
| □农民专业技术人才 □农村科普志愿者
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农民专业技术人才填写
| 专业技术职称
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加入农技协名称及职务
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农村科普志愿者填写
| 毕业院校及专业
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学历及学位
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单位及部门
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职 务
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| 职 称
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工作情况
| □在职 □退休 □离岗
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二、科技示范辐射情况
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主要服务地域
| 个省 个地区 个县
个乡 个村
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主要服务对象
（可多选）
| □农业从业人员 □转移就业农民 □农村青少年
□农村妇女 □少数民族农民
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主要服务方式
（可多选）
| □科技培训 □科普展览 □科普宣传
□科普活动 □提供科普资料
□提供种苗 □提供农资 □技术服务
□统一销售 □其他
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三、个人科普工作情况
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年 份
| 2004年
| 2005年
| 2006年
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科普设施、活动支出（元）
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培育科技示范户（户）
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开展技术培训
| 培训次数（次）
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受训人数（人次）
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开展科普讲座
| 讲座次数（次）
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听讲人次（人次）
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更新宣传栏内容
| 更新次数（次）
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受益人次（人次）
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发放图书资料
| 发放种类（种）
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发放册数（册）
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参与组织大型科普活动
| 全国科技周（次）
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全国科普日（次）
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科普之春（夏、秋、冬）、科普大集、科技下乡等（次）
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3年内承担的县级以上科技项目
| 次
名称：
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获得县级以上科普工作奖励
（只填最近一项，请附复印件）
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四、个人科普工作概况（2004-2006年）（2000字以内，可另纸说明）
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五、个人科普工作规划（2007-2010年）（2000字以内，可另纸说明）
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六、推荐意见（各级科协、财政部门填写）
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（一）县级科协、财政部门意见
（盖 章）年 月 日
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（二）地级科协、财政部门意见
（盖 章）年 月 日
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（三）省级科协、财政部门意见
（盖 章）年 月 日
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