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当场行政处罚决定书
（ ）第 号
当事人：
地 址：
本机关依法查明 ，
以上事实有 为证。
你（单位）违反了 规定。现依据
规定，决定对你（单位）予以警告。
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向 或 申请行政复议，或90日内向 人民法院起诉。
当事人签收： （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
非产品样品采样记录
被采样单位（人）： 采样地点：
采样方法： 采样目的：
采样时间： 年 月 日 时 分
采样设备或仪器：
采集样品名称：
采集样品份数：
被采样物品或场所状况：
当事人签名： 执法人员签名：
（公章）
年 月 日
备注：本记录一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人。
产品样品采样记录
被采样单位（人）： 采样地址：
采样方法： 采样时间： 年 月 日 时 分
采样目的：
样品名称
规格
数量
包装状况或储存条件
生产日期或批号
生产或
进口代理单位
采样地点
