签收： （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
11.
撤销《餐饮服务许可证》决定书
（ ）第 号
：
由于
，根据《
行政许可法》第
六十九条和
规定，本机关决定，撤销
年
月
日 颁发的《餐饮服务许可证》，证件号码
。
如不服本决定，可于收到本决定之日起60日内，向
或
申请行政复议，或三个月内向
人民法院起诉。
签收： （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
12.
注销《餐饮服务许可证》决定书
（ ）第 号
：
由于
，根据《
行政许可法》第
七十条的规定和
规定，本机关决定，注销
年
月
日颁发的《餐饮服务许可证》，证件号码
。
如不服本决定，可于收到本通知之日起60日内，向
或
申请行政复议，或三个月内向
人民法院起诉。
签收： （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
13.
注销《餐饮服务许可证》申请书
（ ）第 号
：
由于
，特申请注销《餐饮服务许可证》，许可证号码
。
申请人签名：
年 月 日
备注：本申请书一式两联， 第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
14.
餐饮服务许可审批表
（ ）第 号
申请人：
事 由：
申 请 时 间： 年 月 日
受 理 时 间： 年 月 日
现场核查时间： 年 月 日
审查意见：
经办人签名：
年 月 日
审核意见：
部门负责人签名：
年 月 日
审批意见：
机关负责人签名：
年 月 日
|
备注：
|
国家食品药品监督管理局制
15.
案件受理记录
（ ）第 号
案件来源： □ 投诉/举报 □移送 □ 交办
投诉/举报人： 联系方式：
当 事 人：
受理时间： 年 月 日 时 分
案情摘要：
受理意见：
经办人签名：
年 月 日
审批意见：
负责人签名：
年 月 日
|
国家食品药品监督管理局制
16.
立 案 报 告
（ ）第 号
当 事 人：
案件来源： 发案时间：
受理时间： 发案地点：
案情摘要：
经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了
的规定，建议立案调查。
经办人签名：
年 月 日
审批意见：
，本案自 年 月 日起立案，由 、 、 承办。
负责人签名：
年 月 日
|
