食品安全设施：
序号	名称	数量	位置	备注
保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 申请人（签名）：　　　　　　　 法定代表人（负责人或业主）（签字）：　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 年　　　 月　　　日

　　2.


　　申请人（单位）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　
　　地　　　　 址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人（负责人）　　 　　　　　　　　　　　　　职务：　　　　　　　　　　
　　邮政编码：　　　　　　　　　 联系方式：　　　　　　　　　 　　　　　　　　　

　　申请人（非单位）
　　姓名：　　　　　　　　　　　　性别：　　身份证号：　　　　　　　　　　　　　　
　　地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 邮政编码：　　　　
　　委托代理人：　　　　　　　　　　　　　　　　　联系方式：　　　　　　　　　　　
　　接受方式：□ 来人　　□ 来函　　□ 网络　　□ 其他：
　　申请项目：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　所附资料：

　　申请人签名：　　　　　　　　　　　　　　　 经办人签名：
　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　注：以上材料如有不齐全或者不符合法定形式的，本机关将在五日内告知需要补正的全部内容。逾期不告知，自收到申请材料之日起即受理。

　　备注：本接收单一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。

　　国家食品药品监督管理局制

　　3.

　　　　　　　　　　　　　　　：
　　你单位有关餐饮服务许可的申请，本机关已收悉。经审查，下列申请材料：　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　不齐全或不符合
　　法定形式，请于　　　年　　 月　　 日前予以补正，逾期不补正，视作放弃申请。




　　签收：　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　（公章）
　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

　　备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。

　　国家食品药品监督管理局制

　　4.

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