姓　　名

性别

出生时间

　　 年　月　日

出生地

汉语拼音

职务及职级

职称

文化程度

何年何月毕业于何校何专业

政治面貌

身份证号

英语水平

爱人姓名

工作单位

学会任职情况

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通讯地址

邮编

家庭住址

邮编

以前出访情况

（国别及时间）

项 目 名 称

出访内容：

（洽谈项目或论文题目）

拟访问国家（地区）

出访起、止时间

　　　月　 日至　　月　 日

访问路线

（主要城市）

经费来源

外事审批部门名称

所在单位意见

签字（盖章）

上级部门意见

签字（盖章）

单位联系人

通 讯 地 址

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