1、本表一式两份，统一采用A4纸，且填写时保持完整性，不得分拆页面。
2、深色底纹的栏目由监管机关填写。其他栏目均由保险机构填写，不得为空。如无则填写“无”；如填写不下，可以缩小字体、在表背面填写或者增加附页，不得出现“详见保单条款、费率”等类似字样。
3、“编号”栏：全国性产品应填“（保险公司简称）（审-险种简称）[年份]（主或附） ×号”；地区性产品应填“（地区简称）地（保险公司简称）（审-险种简称）[年份] （主或附）×号”。“保险机构简称”、“险种简称”和“地区简称”参照《财产保险公司名称简称表、经营险种分类简称表和地区简称表》填写。
4、“备注”栏：填写该产品的相关附带信息。如：附加险方面：附加于某主险（名称、审批号）、修改类方面：原产品的名称、审批号同时废止等等。
5、采用制作批复文件的方式送达审批决定的，监管机关不再填制本表。
附件4：
财产保险公司保险条款和保险费率备案表
报备单位
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条款名称
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编 号
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| 经营区域
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开办日期
| 年 月 日
| 备案日期
| 年 月 日
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保险责任
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责任免除
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保险费率
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| 免赔（率）额
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保险期间
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| 无赔款优待
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法律
责任人
声明书
| 本人已恪尽本条款的法律审查职责，现确认如下事项：
（一）符合《保险法》等法律、行政法规和中国保监会有关规定
（二）不损害社会公共利益、不侵害投保人、被保险人和受益人的合法权益；
（三）合同要素完备、文字准确、语言通俗、表述严谨。
本人承诺对上述声明内容的真实性、准确性和合法合规性负责并承担相应的法律责任。
法律责任人：
年 月 日
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精算
责任人
声明书
| 本人已恪尽对费率的精算审查的职责，现确认如下事项：
（一）精算报告内容完备；
（二）精算假设和精算方法符合通用精算原理和中国保监会的有关规定；
（三）对有利益演示的产品，利益测算方法符合通用精算原理和中国保监会有关规定；
（四）保险费率厘定合理，结果满足科学性、公平性和充足性原则；
（五）计算结果准确。
本人承诺对以上内容的真实性和准确性负责并承担相应的责任。
精算责任人：
年 月 日
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备注
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公司
意见
| 本公司确认已按照监管机关要求报送备案材料，材料完整齐备，请予备案。
（印 章）
年 月 日
| 监管
机关
意见
| 全部备案材料已收到，特此回执。
（印 章）
年 月 日
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填表说明：
1、本表一式两份，统一采用A4纸，且填写时保持完整性，不得分拆页面。
2、深色底纹的栏目由监管机关填写。其他栏目均由保险机构填写，不得为空。如无则填写“无”；如填写不下，可以缩小字体、在表背面填写或者增加附页，不得出现“详见保单条款、费率”等类似字样。
