内河船舶船员任职资格证书申请表
申请时间： 年 月 日 申请形式： NO：________________
姓 名
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| 汉语拼音
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| 性别
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| 近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
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身份证号码
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出生日期
| 年 月 日
| 出生地点
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| 文化程度
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申请单位
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专业学历
/适任培训
| 院校名称： ；专业： ；
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毕业证编号： ；毕业日期：
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现 持
适任证书
| 等级： ；职务： ；号码： ：签发日期：
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航线： ；签发机关：
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申 请
适任证书
| 等级： ；职务： ；
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延伸航线（区）： ；
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基本安全/
特殊培训情况
（合格证号）
| 基本安全
| 油船O
| 散化船B
| 客船C
| 滚装船R
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包装危险J
| 拖轮T
| 高速船H
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再有效培训情况
| 知识更新培训时间： ；培训结果：
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最近三年
主要水上
服务资历
| 职 务
| 船 名
| 航区
| 总吨和主机功率
| 上船任职日期
| 解职离船日期
| 累计时间（月）
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附送材料：
1、《内河船员体格检查表》 □
2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张 □
3、《船员服务簿》及其复印件 □
4、《内河船舶船员适任证书》及其复印件（必要时） □
5、航海类教育的毕业证书或结业证明或学籍证明及其复印件（必要时） □
6、其它有关材料及其复印件（如培训证明、考试评估合格证明、技能考试合格证明、遗失公告等） □
7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
|
确认上述填写内容属实，任职资历真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，愿承担法律责任。
申请人（个人）： （签名） 单位经办人： （盖章）
年 月 日
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联系人
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| 联系电话
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| 联系地址
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船员特免证明申请表
申 请 人
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申请时间
| | 联系人/联系方式
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申请报告
| 1、船舶名称：
2、航行区域：
3、船舶停泊港口：
4、签发对象的资历情况：（可另附页）
5、申请理由及证明材料：（可另附页）
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附送材料：
1、签发对象的有效适任证书复印件 □
2、签发对象的海员证复印件 □
3、签发对象的近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张 □
4、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
|
声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。
申请人： （盖章）
年 月 日
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海船船员内河航线行驶资格证明申请表
申请时间： 年 月 日 NO：________________
姓 名
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| 性 别
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| 近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
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海船船员
适任证书编号
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身份证号码
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服务单位
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申请航线
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申请形式
| □初次申请 □补发 □再有效签发
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最近三年水上服务资历
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船名
| 职务
| 上船任职日期
| 解职离船日期
| 内河航线
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附送材料：
1、《船员服务簿》及其复印件 □
2、《海船船员适任证书》及其复印件 □
3、《海船船员内河航线行驶资格证明》（必要时） □
4、有效身份证件及其复印件 □
5、《海员体格检查表》 □
6、其它有关材料及其复印件（如船员考试发证通知单、成绩通知书、遗失公告或毁损报告等） □
7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
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声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。
申请人： （盖章）
年 月 日
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联系人
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| 联系电话
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| 联系地址
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外国籍船员在中国籍船舶上任职申请表
姓名
| | 性别
| | 出生日期
| | 国籍
| | 照片
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海员身份证件
| 名称： 号码：
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现持适任证书
| 类别
| 等级
| 职务
| 号码
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发证日期
| 有效期至
| 签发国家
| 适用限制
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隶属关系
| 服务单位
| 相关证明（劳务合同等）
| 地址及联系号码
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申请职位
| | 适用限制
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完成STCW78/95公约规定的专业/特殊培训情况
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证书签发国
有关规定
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附送材料：
1、中国政府承认的经修正的《1978年船员培训、发证和值班标准国际公约》缔约国签发的有效适任证书原件及其复印件 □
2、表明申请人符合经修正的《1978年船员培训、发证和值班标准国际公约》有关要求和该缔约国有关规定的证明文件及复印件 □
3、申请人的海员身份证件及其复印件 □
4、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张 □
5、表明外国籍船员与申请人聘用关系的证明材料及复印件（劳动合同、劳务合同等） □
6、其它有关材料及其复印件（如培训证明、考试评估合格证明等） □
7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
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声明表内所填内容、所附材料完全真实。该船员已符合STCW78/95公约有关要求和证书签发国的有关规定。
（聘用船员公司印章）
主管签字： 年 月 日
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联系人、联系电话
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海员证申请表
姓 名
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| 汉语拼音
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| 性别
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| 近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
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出 生 地
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| 居民身份证号码
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家庭住址
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联 系 人
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| 联系电话
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拟任职务
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| 船员服务簿号码
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| 申办期限
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任职资格证书或证明文件名称/号码
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办理海员证批件批准单位
| | 批准文号
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审查批件批准单位
| | 批准文号
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与申请单位签订船员劳动合同的期限
| | 合同编号
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与申请单位签订管理协议约定的期限
| | 协议编号
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原海员证号码
| | 原海员证有效期
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原海员证状态
| 已缴销□ 待缴销□ 公司销毁□ 遗失注销□
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近期出境记录
| 服务船舶名称
| 出境（登船）时间
| 登船地点
| 入境（离船）
时间
| 离船地点
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1
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2
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3
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4
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5
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附送材料：
1、办理海员证批件 □
2、《船员服务簿》及其复印件（如需） □
3、有效身份证件及复印件（仅初次申请时） □
4、《海员体格检查表》（仅初次申请时） □
5、合法有效的劳动合同或管理协议及其复印件 □
6、政审批件或公安机关出具的无法律、行政法规规定的禁止公民出境的情形的证明 □
7、适任证书或证明文件及其复印件（如需） □
8、提供规定规格的数码照片 □
9、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
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申办单位
承诺
| 本单位承诺，该海员证申请人无法律、行政法规规定的禁止公民出境的情形，无海员证管理规定中禁止或者限制办理海员证的情形。表中所填写的内容及所提供材料的内容均真实无误。如有不实本单位愿承担相应的法律责任。
____________________（盖章）
年 月 日
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经 办 人 签 名
| | 主 管 签 名
| |
注：任职资格证书或证明文件系指船员适任证书、适任培训证明，院校毕、结业证书和能够从事船上相应工作的证明等。
《海员出境证明》申请表
NO. ____________
：
我单位________________________________等________人需经________________边防检查站出境前往（途经）_____________________（国家、地区）或在境内___________港口登与我司签约并负责派遣的________________公司的___________轮工作，该地免办入境签证/需在境外办签证/只办过境签证，特申请签发《海员出境证明》。
申办员： （签名） 申请单位： （公章）
联系电话： 年 月 日
附送材料
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份数
1、海员证及其复印件 □（ ）
2、境外有关机构的邀请函及复印件（或入境担保函），外文需提交中文译本 □（ ）
3、其它有关材料（如劳动合同、劳务合同、聘用协议、派遣协议等） □（ ）
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附海员名单：
引航员注册申请表
申请时间： 年 月 日 申请形式： NO：________________
姓 名
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| 汉语拼音
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| 性别
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| 近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
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身份证号码
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出生日期
| 年 月 日
| 国籍
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| 出生地点
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| 文化程度
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申请单位
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| 单位电话
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住 所
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|
联 系 人
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| 联系电话
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| 初次注册日期
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注册类别
| □内河 □沿海
| 注册形式
| □初次注册 □注册变更 □注销注册
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服务簿
签发形式
| □注册签发 □正常换发 □损坏换发 □遗失补办
| 原服务簿印刷号
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船员信息
变更情况
| □住所 □联系人 □联系电话
| 旧版服务簿号码
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服 务 资 历
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任职日期
| 主要引领区域
| 主要引领船舶种类
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自 年 月 日 至 年 月 日
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自 年 月 日 至 年 月 日
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自 年 月 日 至 年 月 日
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自 年 月 日 至 年 月 日
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自 年 月 日 至 年 月 日
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培 训 考 试 情 况
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引航员熟悉和基本安全培训合格证印刷号
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| 签发机关
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| 签发日期
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船员专业外语考试合格证明编号
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| 签发机关
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| 签发日期
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附送材料：
1、有效身份证件及其复印件 £
2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张 £
3、《海员体格检查表》或《内河船员体格检查表》 £
4、引航员基本安全培训合格证明及其复印件 £
5、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
6、其他相关材料及其复印件 □
|
声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。
申请人（个人）： （签名） 单位经办人： （盖章）
年 月 日
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引航员任职资格证书申请表
申请时间： 年 月 日 申请形式： NO：________________
姓 名
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| 汉语拼音
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| 性别
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| 近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
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身份证号码
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出生日期
| 年 月 日
| 出生地点
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| 文化程度
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申请单位
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专业学历
/适任培训
| 院校名称： ；专业： ；
|
毕业证编号： ；毕业日期：
|
现 持
适任证书
| 类别： ；等级： ；职务： ；号码： ：签发日期：
|
（GMDSS适任证书）职务： ；号码： ；签发日期：
|
申 请
适任证书
| 类别： ；等级： ；职务： ；
|
取消限制项目：
|
专业、特殊
培训情况
（合格证号）
| 合格证
| B01
| B02
| B03
| B04
| B05
| B06
| B07
| B08
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合格证
| A01
| A02
| A03
| A04
| A05
| A06
| A07
| A08
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|
A09
| A10
| A11
| A12
| A13
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最近三年
引领资历
| 任职日期
| 主要引领区域
| 主要引领船舶种类
|
自 年 月 日至 年 月 日
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自 年 月 日至 年 月 日
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|
自 年 月 日至 年 月 日
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|
自 年 月 日至 年 月 日
|
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自 年 月 日至 年 月 日
|
|
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附送材料：
1、《海员体格检查表》或《内河船员体格检查表》 □
2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张 □
3、《引航员服务簿》或引航资历证明及其复印件 □
4、《引航员适任证书》及其复印件（如需） □
5、《海船船员适任证书》或《内河船舶船员适任证书》及其复印件（必要时） □
6、航海类教育的毕业证书或结业证明或学籍证明及其复印件（必要时） □
7、相应的海船船员专业培训合格证及其复印件（必要时） □
8、其它有关材料及其复印件（如理论考试合格证、实习报告、遗失公告或毁损报告、成绩通知单等） □
9、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
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确认上述填写内容属实，任职资历真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，愿承担法律责任。
申请人（个人）： （签名） 单位经办人： （盖章）
年 月 日
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联系人
|
| 联系电话
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| 联系地址
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船员服务机构申请表
单位（机构）名称
| | 单位（机构）性质
| |
工商注册地
| | 工商注册号
| |
经营范围
| |
注册资金
| | 法人代表
| |
联系人
| | 联系电话
| |
单位地址
| |
申请船员服务机构类别
| □内河船舶 □乙级海船 □甲级海船
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船员服务专职管理和专职业务人员情况
| |
办公场所及设备情况
| |
公司规章制度建立情况
| |
其他需说明的情况
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附送材料：
1、企业法人营业执照复印件 □
2、专职管理人员的船员适任证书复印件或者相关证明材料 □
3、拟设立机构的人员组成、职责等情况的说明材料 □
4、船员服务相关管理制度文件：
（1）船员服务质量管理制度 □
（2）人员和资源保障制度 □
（3）教育培训制度 □
（4）应急处理制度 □
（5）服务业务报告制度等船员服务管理制度 □
5、为国内沿海船舶提供配员的证明材料（仅适用甲级海船船员服务机构申请人）□
6、其他相关证明材料（如：仅适用甲级海船船员服务机构申请人的最近3年来为外国籍船舶提供配员的证明材料、专职管理人员和专职业务人员与单位签订的劳动合同复印件、固定办公场所的房屋所有权登记或租赁登记证书复印件等） □
7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
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公司声明：
本公司对以上填写内容和下列提交材料的真实性、有效性负责，如有不符，愿承担相应的责任。
单位法人： （签名）：申请机构： （公章）
年 月 日
|
