此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送承运船舶，一份留主管机关存查。
This declaration should be made in tripartite， one is kept by the Administration for file， and two for the declarer and the ship respectively.
污染危害性货物安全适运申报单
Declaration on Safety and Fitness of Hazardous Goods
（散装液体物质）
（Bulk Liquids）
发货人（名称、地址） ：
Shipper （ name，address ） ：
| 承运人名称（或其代理人）：
Carrier （ or its agent ） ：
|
货物种类 （在相应的方框内填上“×”）
Kinds of goods （ Insert “×”in appropriate box ）：
□散化 □液化气 □散装油类
Bulk chemical Liquefied gas Bulk oil
| 船名和航次 ：
Ship’s name & Voyage NO. ：
|
装卸港：
Port of Loading：
| 卸货港：
Port of Discharging ：
|
正确运输名称※；污染物类别；危规编号；数量；闪点（闭杯）；可燃上下限；自燃温度；沸点；液体相对密度；蒸气密度；蒸气压力（20℃/37.8℃） ；水中溶解度；粘度；酸度；TLV （ppm），LC50；LC50（口服/皮肤）；导电率（ps/m）；液化温度和压力
Proper Shipping Name※；IMO pollution Category； UN No； Quantity； Fiash Point（closed cup）；Flammability Limits； Autoignition Temperature； Boiling Point； Relative Density of Liquid； Vapour Pressure； Solubility in Water； Viscosity； Acidity； TLV（ppm）；LC50；LD50（oral/skin）；Conductivity（ps/m）；Temperature & Pressure of Liquefaction
注：以上货物特性根据货物种类填写合适项目。
Remarks ： Please fill in the proper columns with cargo properties ※不能仅使用贸易或专利名称
According to the cargo classification. Proprietary / trade names alone are not sufficient.
|
附加资料：
Additional information：
|
货物反应性：
Reactivity of the cargo ：
|
应急措施（溢漏需采取的措施、有效灭火剂、其它应急措施）：
Emergency measures （The measures taken for spill， effective fire extinguishing agent and other emergency measures）：
|
人员防护：
Personnel Protection：
|
声明：
已按规定全部并准确地填写了上述拟交付船舶载运的污染危害性货物的正确运输名称、危规编号、危险特性等应申报事项、货物在各方面均符合安全适运条件。以上申报准确无误。
Declaration：
I hereby declare that the declaration is fully and accurately dexcribed above by the proper shipping name， UN No.， hazards property， etc. The goods is in all respects in good condition for transport by sea.
申报员姓名： 申报单位名称（签章）
Declarer（signature）： Name of Declare Unit （seal ）]
申报人员培训编号： 填报日期：
No.： Applying Date：
| 主管机关签注栏：
Remarks by the Administration：
|
紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：
Emergency Contact Person’s Name， Tel， Fax and E-mail ：
|
此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送承运船舶，一份留主管机关存查。
This declaration should be made in tripartite， one is kept by the Administration for file， and two for the declarer and the ship respectively.
船舶载运污染危害性货物申报单
Declaration Form Hazardous Goods Carried By Ship
（包装/固体散装污染危害性货物）
（Packaged / Solid in Bulk）
船 名： 航 次： 进港 始发港： 抵港时间：
Ship’s name： Voyage No： Arrival Port of Departure： Time of Arrival：
国 籍： 经营人： 出港 作业泊位： 装货时间：
Nationality： Manager： Departure Berth： Time of Loading：
货物正确运输名称
Proper Shipping Name of the Goods
| 类别/性质
Class/Property
| 危规编号
UN No.
| 装运形式
Means of Transport
| 件 数
Number of Packages
| 总重量
Weight in Total
| 卸货港
Port of Discharging
| 装载位置
Location of Stowage
| 备注
Remarks
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| | | | | | | | | |
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兹声明根据船舶装载污染危害性货物安全和防污染规定，本轮具备装载上述货物的适装条件，货物配装符合要求，货物资料齐全。申报内容正确无误。
I hereby declare that ， in accordance with the provisions of the safe transportation of dangerous goods by ships and pollution prevention ， the ship has met the requirements of fitness for carrying the above declared goods ； Cargo stowage is properly planned according to the requirements ； The documentation of the cargo is complete and the contents of the declaration are true and correct.
附送以下单证、资料：
The following documents and information are submitted in addition.
船长/申报人员： 船舶/代理人（盖章）
Master/declarer： Ship / Agent （Seal）：
船长证书编号/申报人员培训备案编号： 日期：
Certificate No： Date：
| 主管机关签证栏
Remarks by the Administration
|
紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：
Emergency Contact Person’s Name， Tel， Fax and E-mail ：
|
此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送港口作业部门，一份留主管机关存查。
This declaration should be made in tripartite， one is kept by the Administration for file， and two for the declarer and port operator respectively.
船舶载运污染危害性货物申报单
Declaration Form For Hazardous Goods Carried By Ships
（散装液体物质）
（Bulk Liquids）
船 名： 国 籍： 进港 始发港： 抵港时间：
Ship’s name：
Nationality：
Berthing Port of Departure：
Time of Arrival：
所有人： 航 次： 出港 作业泊位： 装货时间：
Owner：
Voyage No.
Departure Berth：
Time of Loading：
货物正确运输名称
Proper Shipping Name of The Goods
| 种类/性质
Category/
property
| 危规编号
UN No.
| 数 量
Quantity
| 液货舱编号
Number of tanks
| 液舱惰化（是/否）Tank inerting （yes/no）
| 装卸货物温度（℃）
Cargo Handling Temperature（℃）
| 装/卸货港
Port of Loading/ Discharging
| 备注
Remarks
|
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本轮液舱中存有下述压载水/污水：
The ballast/bilge water remained in tanks on board：
舱室编号
Tank No.
| 水质种类
kinds of water
| 数量
Quantity
| 注明该舱室为专用/清洁压载舱或液货舱
Indicating whether the tank is segrogted/ clean ballast tank or cargo tank
| 备 注
Remarks
|
| | | | | |
本轮准备在港口进行下述作业，并将按规定另行申请：
This ship plans to carry out the following operation（s） in port and application will be submitted separately according to the relevant provisions：
1.清洗液货舱作业（水洗） □是 / □否 2.使用清洁剂/添加剂洗舱 □是 / □否
tank washing （water wash） Yes No tank washing by detergent / additives Yes No
3.原油洗舱 □是 / □否 4.驱气作业 □是 / □否
crude oil washing Yes No gas freeing Yes No
5.向港口接收设施排放含油/有害物质的洗舱水/混合物、预计
吨（M
3）
disposal of tank washing water/ water containing harmful substances/mixtures into port reception facilities， estimated quantity
tons （M
3）
兹声明本轮装载货物安全与防污染证书及文书齐备，船舶构造、设备与布置具备装载上述货物的适装条件并情况正常，货物资料齐全，申报内容正确无误。
This is to declare that this ship’s certificates concerning safe transportation and pollution Prevention are all valid and complete； the ship’s construction， equipment and arrangements are in good condition and meet the requirements of fitness for carrying the above declared goods； the documentation of goods is complete and the declaration is ture and correct.
附送以下单证、资料：
The following document（s） and information are submitted in addition：
船长/申报人员： 船舶/代理人（盖章）
Master/declarer： Ship / Agent （Seal）
船长证书编号/申报人员培训备案编号： 日期：
Certiticate No： Date：
|
主管机关签证栏
Remarks by the Administration
|
紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：
Emergency Contact Person’s Name， Tel， Fax and E-mail ：
|
此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送港口作业部门，一份留主管机关存查。
This declaration should be made in tripartite， one is kept by the Administration for file， and two for the declarer and port operator respectively.
液货船水上过驳作业申请书
申请人
|
| 代理人
| |
作业船舶名称
|
| 国 籍
| |
联系电话
|
| 联系人
| |
申
请
| 过驳
种类
| 单航次过驳 □
特定水域多航次过驳 □
|
附
送
材
料
| 1、拟过驳作业点水域概况和环境状况可行性论证材料 □
2、拟进行过驳作业的船舶（卸、装载船舶）资料，包括国籍证书、
防止油污证书、适装证书、保险文书和最近一次安检报告及其复印件 □
3、过驳作业所需配备的有关设备、器材的清单和辅助船资料，按规
定需经检验的设备需提交有关检验证明及其复印件 □
4、水上储库具备的靠泊船型和尺度 □
5、过驳作业方案、已制定保障措施和应急预案的证明材料，包括经
论证的限制作业的条件 □
6、过驳水域通航环境安全评估报告（适用于特定水域多航次过驳作
业） □
7、拟设置助航标志的方案（必要时） □
8、过驳船舶油污损害险证明；特定水域多航次过驳还应提交船东责
任保障与赔偿责任险证明及其复印件 □
9、参与过驳人员的培训证明及其复印件 □
10、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
|
船舶防污文书申请书
年 月 日
船舶名称
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| 申请单位
| |
单位邮编
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| 单位地址
| |
联 系 人
|
| 联系电话
| |
申请证书（文书）名称
| 《船上油污应急计划》 □
《船上（海洋）污染应急计划》 □
《油污损害民事责任保险或其他财务保证证书》 □
《燃油污染损害民事责任保险或其他财务保证证书》 □
《程序与布置手册》 □
《船舶垃圾管理计划》 □
《船舶污染物接收证明》 □
|
附送材料
| 一、《船上油污应急计划》申请：
1、船舶国籍证书及其复印件 □
2、《船上油污应急计划》文本（一式三份） □
3、（国际）防止油污证书及其复印件 □
4、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
二、《船上（海洋）污染应急计划》申请：
1、《船上海洋污染应急计划》及所附材料（一式三份），其中至少有一份证书、图表是原件；或清晰复印件 □
2、船舶国籍证书及其复印件 □
3、国际防止油污证书及其复印件 □
4、（国际）散装运输危险化学品适装证书或（国际）防止散装运输有毒液体物质污染证书及其复印件 □
5、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
三、《油污损害民事责任保险或其他财务保证证书》申请：
1、油污和其他保赔责任险或其他财务保证有效单据 □
2、船舶国籍证书及其复印件 □
3、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
四、《燃油污染损害民事责任保险或其他财务保证证书》申请：
1、燃油污染损害民事责任保险或其他财务保证有效单据 □
2、船舶国籍证书及其复印件 □
3、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
五、《程序与布置手册》申请：
1、船舶国籍证书及其复印件 □
2、《程序与布置手册》（一式两份） □
3、（国际）散装运输危险化学品适装证书或（国际）防止散装运输有毒液体物质污染证书及其复印件 □
4、《船上有毒液体物质海洋污染应急计划》或《船上海洋污染应急计划》 □
5、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
六、《船舶垃圾管理计划》申请：
1、《船舶垃圾管理计划》（一式三份） □
2、船舶国籍证书及其复印件 □
3、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
七、《船舶污染物接收证明》申请：
1、接收单位出具的载明接收船舶污染物的种类、数量、时间、地点、接收方法等内容的单据 □
2、经核准的船舶排放污染物作业申请书 □
3、《油类记录簿》等 □
4、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
|
备注：船舶申请应在船舶名称上加盖船章，船公司申请应在申请单位上加盖单位公章。
船员注册申请表
申请时间： 年 月 日 申请形式： NO：________________
姓 名
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| 汉语拼音
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| 性别
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| 近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
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身份证号码
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出生日期
| 年 月 日
| 国籍
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| 出生地点
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| 文化程度
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申请单位
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| 单位电话
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住 所
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联 系 人
|
| 联系电话
|
| 初次注册日期
|
|
注册类别
| □内河 □国内海船 □国际海船
| 注册形式
| □初次注册 □注册变更 □注销注册
|
服务簿
签发形式
| □注册签发 □正常换发 □损坏换发 □遗失补办
| 原服务簿印刷号
|
|
船员信息变更情况
| □住所 □联系人 □联系电话
| 旧版服务簿号码
|
|
服 务 资 历
|
船 名
| 职 务
| 船舶或主机种类
| 航区
| 总吨和主机功率
| 上船任职日期
| 解职离船日期
| 船舶所有人
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培 训 考 试 情 况
|
海船船员熟悉和基本安全培训合格证印刷号
|
| 签发机关
|
| 签发日期
|
|
内河基本安全培训合格证印刷号
|
| 签发机关
|
| 签发日期
|
|
船员专业外语考试合格证明编号
|
| 签发机关
|
| 签发日期
|
|
附送材料：
1、有效身份证件及其复印件 £
2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张 £
3、海船船员或内河船舶船员的基本安全培训合格证及其复印件 £
4、《海员体格检查表》或《内河船员体格检查表》 £
5、其它有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等） £
6、申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及复印件 £
7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） £
|
声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。
申请人（个人）： （签名） 单位经办人： （盖章）
年 月 日
|
海员体格检查表
MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARS
检 查 日 期： 年 月 日 体检医院盖章：
姓名
Name
| 性别
Sex
| 近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
|
出生日期
Date of birth
| 出生地点
Place of birth
|
工作单位
Name of shipowner
| 职务
Post
|
以下均由检查医师填写，涂改无效
The following items to be filled by doctors，noalternation.
|
1.五官系统（eyes，ears ability of speech）
| 医师签名（Signanture of doctor）
|
电测听力： 左 右
| 裸眼视力： 左 右
| 辩色力
|
自然听力： 左 右
| 矫正视力： 左 右
| 暗适应
|
视野：水平 度/垂直 度
| 立体视觉 “
| 其它眼疾
| 语言能力：
|
2.外科（Surgical deparment）
| 医师签名（Sinature of doctor）：
|
身高
| 体重
| 皮肤
| 脊柱
| 四肢
| 其他：
|
3.呼吸系统（respiratory system）
| 医师签名（Sinature of doctor）
|
呼吸音
| 胸部X透视
| 职业禁忌症：
|
4.消化系统（digestive system）
| 医师签名（（Signanture of doctor）
|
肝脏
| 脾脏
| 淋巴
| 甲状腺 B型超声波检查：
|
职业禁忌症：
|
5.心血管系统（heart and blood system）
| 医师签名（（Signanture of doctor）
|
血压： / Kpa（_ / mmHg）
| 心率 次/分钟
| 心电图
|
职业禁忌症：
|
6.沁尿生殖系统（urinary & genital system）
| 医师签名（（Signanture of doctor）
|
职业禁忌症：
|
7.神经、精神系统（nervers & mental system）
| 医师签名（（Signanture of doctor）
|
职业禁忌症：
|
化
验
检
查
| 肝功能
表面抗原
尿常规
血常规
大便细菌培养
| 既往病史（各科医师均可询问并签名）：
|
| | 血型
|
医师结论： 医生签名：
|
注：1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规X线索登检验报告。
2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。
3、心电、B超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满40岁的男性和满35岁的女性。
4、“医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
内河船员体格检查表
体检日期： 年 月 日 体检医院：（公章）
姓名
|
| 性别
|
| 出生日期
|
| 近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
|
身份证号码
|
|
工作单位
|
|
申请部门
| 甲板部 □ 轮机部 □ 其他 □
|
以下均由检查医师填写，涂改无效。
|
1、四肢
| 医师签名
|
2、五官系统
| 医师签名
|
裸眼视力：左 右
| 色觉：
| 语言能力
|
矫正视力：左 右
| 暗适应：有夜盲症 □ 无夜盲症 □
|
听力
| 0.5、1.0、2.0 K H频段上最小损失 dB
| 3.0、4.0、6.0KH频段上最小损失 dB
|
3、心血管系统
| 医师签名
|
血压
| 收缩压： 舒张压：
|
职业禁忌症：
|
4、呼吸系统
| 医师签名
|
职业禁忌症：
|
5、神经、精神系统
| 医师签名
|
职业禁忌症：
|
6、肿瘤
| 医师签名
|
职业禁忌症：
|
7、传染病
| 医师签名
|
职业禁忌症：
|
化验检查
| 表面抗原： 阳性 □ 阴性 □
谷丙转氨酶：升高 □ 正常 □
伤寒病菌： 阳性 □ 阴性 □
霍乱病菌： 阳性 □ 阴性 □
| 既往病史（以上各科医师均可询问并签名）
医师签名：
|
医师结论（未经相应医师签名，无效）
该船员符合 □（不符合 □）《内河船员体检要求》对其所申请等级和部门的要求。
医师签名：
|
注：1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。
2、表中□适用者√，打不适用者打×，不得留空。
3、“医师签名册”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
船员专业、特殊培训合格证申请表
申请时间： 年 月 日 申请形式： NO：________________
培训机构名称
|
| 申办培训合格证项目
|
|
申办单位
|
| 培训期数（时间）
|
|
附送材料：
1、有效身份证件及其复印件 £
2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张 £
3、《船员服务簿》及其复印件（必要时） £
4、其他有关材料及其复印件（如成绩通知书等） £
5、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） £
|
申请人员名单
|
姓 名
| 汉 语 拼 音
| 身份证号码
| 出生地点
| 服务单位
| 培训合格证
（母本）号码
| 备注
（原签证号码）
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声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。
申请人（个人）： （签名） 单位经办人： （盖章）
年 月 日
|
联系人
|
| 联系方式
|
|
海船船员任职资格证书申请表
申请时间： 年 月 日 申请形式： NO：________________
姓 名
|
| 汉语拼音
|
| 性别
|
| 近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
|
身份证号码
|
| 出生日期
| 年 月 日
|
服务簿号码
|
| 出生地点
|
|
申请单位
|
| 文化程度
|
|
专业学历
/适任培训
| 院校名称： ；专业： ；
|
毕业证编号： ；毕业日期：
|
现 持
适任证书
| 类别： ；等级： ；职务： ；号码： ：签发日期：
|
（GMDSS适任证书）职务： ；号码： ；签发日期：
|
申 请
适任证书
| 类别： ；等级： ；职务： ；
|
取消限制项目：
|
专业、特殊
培训情况
（合格证号）
| 合格证
| B01
| B02
| B03
| B04
| B05
| B06
| B07
| B08
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合格证
| A01
| A02
| A03
| A04
| A05
| A06
| A07
| A08
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A09
| A10
| A11
| A12
| A13
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最近五年
主要海上
服务资历
| 职 务
| 船 名
| 船舶种类
| 航区/机种
| 总吨和主机功率
| 上船任职日期
| 解职离船日期
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附送材料：
1、《海员体格检查表》 □
2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张 □
3、《船员服务簿》及其复印件 □
4、《海船船员适任证书》及其复印件（必要时） □
5、完成规定的船上培训或见习后填妥的《船上培训记录簿》或《船上见习记录簿》（必要时） □
6、航海类教育的毕业证书或结业证明或学籍证明及其复印件（必要时） □
7、其它有关材料及其复印件（如培训证明、考试评估合格证明、技能考试合格证明、遗失公告等） □
8、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
|
确认上述填写内容属实，任职资历真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，愿承担法律责任。
申请人（个人）： （签名） 单位经办人： （盖章）
年 月 日
|
联系人
|
| 联系电话
|
|
