中华人民共和国光船租赁登记申请书
海事局（处）：
根据《
中华人民共和国船舶登记条例》的规定，现申请下述船舶办理租赁，请予核准。
出租人名称
（盖章）
承租人名称
（盖章）
年 月 日
船名 船籍港 船舶呼号
IMO编号 登记号码 船舶种类
尺度总长 米。型宽 米。型深 米
吨位总吨 。净吨
船舶所有人名称
租赁契约号 。租金
抵押人名称、地址
联系电话
租期 。起租日期 。中止日期
|
提交材料
|
1、船舶所有权登记证书及其复印件 □
2、船舶国籍证书及其复印件（适用于已办理国籍登记的船舶） □
3、光船租赁合同□
4、承租人出具的知悉该船舶已经抵押的文书（适用于已办理抵押登记的船舶） □
5、中止或注销（或将于重新登记时中止或注销）原国籍注销证明书（适用光租外国籍船舶） □
6、技术证明书及其复印件（适用于光租外国籍船舶） □
7、海关完税单及其复印件（适用于光租外国籍船舶） □
8、出租人融资租赁经营资格证明及其复印件（适用于以融资租赁方式新造、进口、购置的船舶） □
9、出租人和承租人的身份证明文件及其复印件 □
10、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
11、经核准的《船舶名称核定申请书》（适用于光租外国籍船舶） □
|
联系人： 联系电话：
|
中华人民共和国船舶抵押权登记申请书
：
根据《
中华人民共和国船舶登记条例》的规定，现申请下述船舶办理抵押权登记，请予核准。
抵押人名称
（盖章）
抵押权人名称
（盖章）
年 月 日
船名 船籍港 船舶呼号 IMO编号
登记号码 船舶种类 船体材料 船舶价值
尺度 总长 米；型宽 米；型深 米
吨位 总吨 ；净吨
船舶所有人名称
抵押权人名称、地址
联系电话
抵押人名称、地址
联系电话
债权数额 抵押金额
受偿期限 利息率
|
原有抵押情况：
|
提交材料
|
1、2/3以上份额或约定份额的共有人同意设定抵押的证明文书（适用于多人共有情况）
□
2、船舶所有权登记证书 □
3、抵押合同、主合同及其复印件 □
4、承租人同意船舶设定抵押的文书（适用于已办理光船租赁登记的船舶） □
5、船舶抵押权转移合同、抵押权人通知抵押人的证明文书、原抵押权登记证书及其复印件（适用于船舶抵押权转移） □
6、资产评估机构出具的船舶价值评估报告及其复印件（适用时） □
7、双方对船舶价值认可的确认书及其复印件 □
8、抵押人和抵押权人的合法身份证明文件及其复印件 □
9、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
|
船舶烟囱标志/公司旗登记申请书
海事局（处）：
根据《
中华人民共和国船舶登记条例》的规定，现申请船舶烟囱标志/公司旗登记*。
申请人名称
（盖章） 法定代表人（签字）
年 月 日
申请事项：
□船舶烟囱标志/公司旗登记 □船舶烟囱标志/公司旗登记项目变更
□船舶烟囱标志/公司旗登记证书换发 □船舶烟囱标志/公司旗登记证书补发
□船舶烟囱标志/公司旗注销登记
|
申请人：
申请人名称
申请人地址 联系电话
|
代表船：
船名（汉字） （拼音） 曾用名
初次登记号 IMO编号 建成时间：
尺度总长 米；型宽 米；型深 米
吨位总吨 ；净吨
|
提 交 申 请 材 料 情 况
|
应 已 交 交
| 应 已
交 交
|
01．申请书 □ □
02．身份证件 □ □
03．营业执照 □ □
04．设计图纸 □ □
05．设计说明 □ □
06．委托书 □ □
| 07．受委托人身份证明 □ □
08． □ □
09． □ □
10． □ □
|
备 注：
退还签收人：
|
中华人民共和国海事局制
*划去不适用项
废钢船登记申请书
：
根据《
中华人民共和国交通部拆解船舶监督管理规则》的规定，现申请下述船舶办理废钢船登记。
船舶所有人名称
（盖章）法定代表人（签字）
年 月 日
船名 曾用名 原船籍港
初次登记号码 船舶呼号 船舶种类 建成日期
造船厂名 造船地点
改建日期及地点
尺度总长 米；型宽 米；型深 米
吨位总吨 ；净吨
主机种类 ；数目 ；总功率 千瓦
推进器种类 ；数目
船舶所有人名称 联系电话
船舶所有人地址 邮政编码
船舶拆解单位 联系电话
船舶拆解地点 取得所有权日期
|
船舶共有情况：
|
提 交 材 料
|
1、船舶所有权取得的证明文件 □
2、进口审批文书及海关完税单（适用于购入外国籍船舶） □
3、船舶所有权、国籍注销证明书及其复印件（适用于购入外国籍船舶）。加盖废钢船印章的注销证明书及其复印件（适用于中国籍船舶） □
4、船舶所有人的身份证明及其复印件 □
5、委托证明及委托人和被委受托人身份证明及其复印件（委托时） □
|
联系人： 联系电话：
|
中华人民共和国船舶变更登记申请书
海事局（处）：
根据《
中华人民共和国船舶登记条例》的规定，现申请下述船舶办理船舶登记项目变更／船籍港变更／共有情况变更／抵押合同变更*登记，请予核准。
船舶所有人／抵押人名称*
（盖章）
抵押权人名称
（盖章） 年 月 日
船名 初次登记号码
船舶呼号 船籍港
船体材料 船舶种类 建成日期
造船厂名 造船地点
改建日期及地点
尺度总长 米；型宽 米；型深 米
吨位总吨 ；净吨
主机种类 ；数目 ；总功率 千瓦
推进器种类 ；数目
船舶所有人 船舶经营人
抵押权人名称及地址
联系电话
船舶所有人／抵押人／名称及地址
联系电话
船舶共有情况： 申请变更的其他事项：
|
提 交 申 请 材 料 情 况
|
1、变更项目的证明文书及其复印件 □
2、船舶所有人、经营人、抵押权人、光船承租人等利害关系人同意变更的文书（必要时） □
3、与变更项目有关的船舶登记证书 □
4、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
5、船舶名称变更，按照规定应当公告的，还需要提交变更原因的特别说明以及公告 □
6、申请人的身份证明文件及其复印件 □
|
联系人： 联系电话：
|
中华人民共和国船舶注销登记申请书
：
根据《
中华人民共和国船舶登记条例》的规定，现申请下述船舶办理船舶所有权/国籍/抵押权/光船租赁*注销登记，请予核准。
船舶所有人/经营人名称*
（盖章）
光船承租人/抵押权人名称*
（盖章）
船舶所有人法定代表（签字）
年 月 日
船名 曾用名 初次登记号
船舶呼号 船籍港 IMO编号
船舶所有人 船舶经营人
船体材料 船舶种类 建成日期
造船厂名 造船地点
改建日期及地址
尺度情况 总长 米；型宽 米；型深 米
吨位 总吨 ；净吨
主机 种类 ；数目 总功率 千瓦
推进器种类 ；数目
船舶所有人/抵押人/出租人*名称及地址
联系电话
承租人/抵押权人名称*及地址
联系电话
新船籍港名称
|
提交材料
|
所有权注销登记：
①说明所有权注销原因的书面材料及相关证明文书 □
②抵押权人同意船舶转让的文书（对于已办理抵押权登记的船舶） □
③船舶所有权登记证书 □
④（临时）国籍证书（适用于已办理（临时）国籍证书的船舶） □
⑤船舶所有人的身份证明及其复印件 □
⑥委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
（临时）国籍注销登记：
①申请（临时）国籍注销登记的支持文书 □
②（临时）国籍证书（适用于已办理（临时）国籍证书的船舶） □
③船舶所有人的身份证明及复印件 □
④委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
抵押权注销登记：
①抵押权人同意解除抵押的相关证明文件 □
②船舶所有权登记证书 □
③船舶抵押权登记证书 □
④抵押权人的身份证明及其复印件 □
⑤委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
光船租赁注销登记：
①终止光船租赁关系的证明文件 □
②船舶所有权登记证书 □
③光船租赁登记证书 □
④申请人的身份证明及其复印件 □
⑤委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
|
联系人： 联系电话：
|
国际航行船舶《货物系固手册》审批申请表
：
根据IMO《货物积载和系固安全操作规则》及IMO《货物系固手册的编制指南》要求，我公司编制的《手册》与下述船舶的稳性报告书、载重线证书、船舶装载手册和IMDG规则的要求完全一致，现申请为该轮办理审批。
船舶所有人/经营人/法定代表人签字：
申请单位（盖章）
年 月 日
|
咨询机构 编写人：
|
船名（汉字） （拼音） 船舶呼号
船籍港： 船舶种类： 船体材料：
尺度：长 米；宽 米；深 米
吨位：总吨 净吨
主机：种类 数目 功率 千瓦
船舶所有人名称：
船舶所有人地址：
联系人： 联系电话：
|
提交材料
|
1、货物系固手册正式文本（一式三份） □
2、《系固设备维护检查记录簿》近期若干张页的复印件 □
3、船舶总布置图 □
4、系固设备布置图 □
5、船舶系固安全评估文件 □
6、申请人身份证明文件及其复印件 □
7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
|
船舶在港安全作业报备书
船舶名称
| |
作业项目
| |
作业地点
| |
作业时间
| |
附送材料
| 1、船舶从事拆修锅炉、主机、锚机、舵机、电台，还应提供作业项目及部位，应急备车时间 □
2、船舶从事试航、试车，还应提供试航证书以及船舶航行的区域说明 □
3、船舶从事烧焊或明火作业，还应提供动火部位及项目，消防车（船）监护情况（适用时），可燃气体清除证书及复印件，具备资质的作业人员的姓名 □
4、船舶从事悬挂彩灯作业，还应提供彩灯悬挂示意图 □
5、船舶从事校正磁罗经作业，还应提供罗经校正人员的资质证明及复印件、船舶航行的区域说明 □
|
联系人
| | 联系电话
| |
其它
说明事项
| |
兹承诺：
本报备书填写的内容及提交的附送材料真实、有效。
报备人签名（签章）：
年 月 日
|
备案意见
| 备案机构： 备案时间：
|
防污作业申请书
作业船舶
|
| 作业单位
|
|
代理人
|
| 联系人
|
| 联系电话
|
|
申
请
| 申
请
内
容
| 船舶、码头、设施使用化学消油剂 □
船舶在沿海港口使用焚烧炉 □
船舶在港区水域洗舱、清舱、驱气 □
船舶在港区水域排放压载水、洗舱水、残油、含油污水 □
沿海港口船舶舷外拷铲及油漆作业 □
冲洗沾有污染物、有毒有害物质的甲板 □
船舶水上拆解、海上修造船舶作业 □
沿海船舶污染物接收作业单位从事船舶垃圾、含有毒有害物质污水作业 □
|
注：请在申请项目后□内打“√”
|
附
送
材
料
| 一、船舶、码头、设施使用化学消油剂
1、拟使用化学消油剂的品种型号及使用说明材料 □
2、说明申请使用化学消油剂的使用区域和污染情况、使用方法、
使用时间、计划用量、使用理由和对使用效果的预测的材料 □
3、已制定安全、防污染保障措施及应急预案的证明材料 □
4、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
二、船舶在沿海港口使用焚烧炉
1、船舶防污染证书 □
2、焚烧炉型式认可证书 □
3、船舶贮存设备不能满足下一航次需要的证明材料 □
4、已制定安全、防污染保障措施及应急预案的证明材料 □
5、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
三、船舶在港区水域洗舱、清舱、驱气
1、已制定安全作业方案、保障措施和应急计划的证明材料 □
2、作业人员培训证明 □
3、使用的设备清单和相应的检验证明 □
4、作业单位经海事管理机构认可的能力证明（单位进行作业时提交） □
5、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
6、《国际防止船舶污染证书》或《防止船舶污染证书》及其附件
（原油洗舱） □
四、船舶在港区水域排放压载水、洗舱水、残油、含油污水
1、已制定安全作业方案、保障措施和应急计划的证明材料施 □
2、接收作业单位的资质证明 □
3、来自疫区的，提交经检疫部门处理的证明材料 □
4、污染物种类、数量、接收设施、方式、设备和地点 □
5、从事污染危害物接收作业人员的相应培训证明（适用时） □
6、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
五、沿海港口船舶舷外拷铲及油漆作业
1、已制定安全作业方案、保障措施和应急计划的证明材料 □
2、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
六、冲洗沾有污染物、有毒有害物质的甲板
1、已制定防污措施及应急预案的证明材料 □
2、关于污染物、有害有毒物质的说明（包括名称、数量、回收情况、
作业地点等） □
3、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
七、船舶水上拆解、海上修造船舶作业
1、《废钢船登记证书》 □
2、作业计划 □
3、已制定作业安全与防污染措施的证明材料 □
4、设置拆船厂点的批准文书、环境影响报告书 □
5、废钢船污染物质报告书 □
6、测爆证书（油船的油舱以及所有船舶的燃油舱） □
7、溢油污染应急计划及相应的防污染应急设备和器材 □
8、已经清除船上污染物的证明材料 □
9、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
八、沿海船舶污染物接收作业单位从事船舶垃圾、含有毒有害物质污水作业
1.《防污作业申请书》（一式两份） □
2.已制定安全作业方案、保障措施和应急计划的证明材料 □
3.接收作业单位的资质证明 □
4.来自疫区的，提交经检疫部门处理的证明材料 □
5.污染物种类、数量、接收设施、方式、设备和地点； □
6.从事污染危害物接收作业人员的相应培训证明； □
7.委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）。 □
|
注：请在对应项目后□内打“√”
|
备注：船舶申请在船舶名称上加盖船章，作业单位申请在作业单位上加盖单位印章。
危险货物安全适运申报单
Declaration on Safety and Fitness of Dangerous Goods
（包装/固体散装危险货物）
（Packaged /Solid in Bulk）
发货人：
Shipper：
| 收货人：
Consignee：
| 承运人
Carrier
|
船名和航次 ：
Ship’s name & Voyage NO. ：
| 装卸港：
Port of Loading：
| 卸货港：
Port of Discharging ：
|
货物标记和编号，如适用，组件的识别符号或登记号：
Marks & Nos， of the Goods， if applicable， identification or registration number（s） Of the unit
| 正确运输名称*、危险类别、危规编号；包装类**、包件的种类和数量、闪点℃（闪杯）**、控制及应急温度**、货物为海洋污染物**、应急措施编号和医疗急救指南表号***
Proper shipping name*，IMO hazard class/ division， UN number， packaging group**， number and kind of packages， flash point （℃c.c.），control and emergency temperature**， identification of the goods as MARINE POLLUTANT**， Ems No. and MFAG Table No.***
| 总重（kg）
净重/净量
Total weight （kg）
Net weight （kg）
| 交付装运货物的形式：
Goods delived as ：
□ 杂货
Break bulk cargo
□ 成组件
Unitized cargo box
□ 散货包装
Bulk packages
□散装固体
Solid in bulk
组件类型：
Type of unit ：
□集装箱
Container
□车辆
Vehicle
□罐柜
Portable tank
□开敞式
Open
□封闭式
Close
如适合，在方框内划“×”
Inset“×”in appropriate box
|
*仅使用专利商标/商品名称是不够的，如适合：（1）应在品名前加“废弃物”；（2）“空的未经清洁含有残余物－上一次盛装物”；（3）“限量”**如需要，见《国际危规》第2卷第3.4.6 款 ***需要时
*Proprietary/trade names alone are not sufficient. If applicable ： （1）the world “WASTE” should proceed name；（2）”EMPTY/UNCLEANED” or “RESIDUE-LAST CONTAINED”；（3）”LIMITED QUANTITY” the should be added.**When required in item 3.4.6，volume 2 of the IMDG Code；***When required
|
附送以下单证、资料：
The following documents（s） and information are submitted：
在某种情况下，需提供特殊资料证书，详见《国际危规》第1卷第5.4.4节。
In certain circumstances special information certificates are required， see paragraph 5.4.4，volume 1 of IMDG Code.
|
兹声明：
上述拟交付船舶装运的危险货物已按规定全部并准确地填写了正确运输名称、危规编号、分类、危险性和应急措施，需附单证齐全。包装危险货物，包装正确、质量完好；标记、标志/标牌正确、耐久。以上申报准确无误。
Declaration：
I hereby declare that the contents of this declaration are fully and accurately described above by the proper shipping name， UN No.， Class and EmS No. The goods are properly packaged， marked， labeled/ placarded and are in all respects in good condition for transport by sea.
申报人员姓名： 申报单位签章
Declarer（signature）： Seal of Declaration Unit
申报人员培训备案编号： 年 月 日
No.： Year Month Date
| 主管机关签注栏：
Remarks by the Administration：
|
紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：
Emergency Contact Person’s Name， Tel， Fax and E-mail ：
|
此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送承运船舶，一份留主管机关存查。
This declaration should be made in tripartite， one is kept by the Administration for file， and two for the declarer and the ship respectively.
危险货物安全适运申报单
Declaration on Safety and Fitness of Dangerous Goods
（散装液体物质）
（Bulk Liquids）
发货人（名称、地址） ：
Shipper （ name，address ） ：
| 承运人名称（或其代理人）：
Carrier （ or its agent ） ：
|
货物种类 （在相应的方框内填上“×”）
Kinds of goods （ Insert “×”in appropriate box ）：
□散化 □液化气 □散装油类
Bulk chemical Liquefied gas Bulk oil
| 船名和航次 ：
Ship’s name & Voyage NO. ：
|
装卸港：
Port of Loading：
| 卸货港：
Port of Discharging ：
|
正确运输名称※；污染物类别；危规编号；数量；闪点（闭杯）；可燃上下限；自燃温度；沸点；液体相对密度；蒸气密度；蒸气压力（20℃/37.8℃） ；水中溶解度；粘度；酸度；TLV （ppm），LC50；LC50（口服/皮肤）；导电率（ps/m）；液化温度和压力
Proper Shipping Name※；IMO pollution Category； UN No； Quantity； Fiash Point（closed cup）；Flammability Limits； Autoignition Temperature； Boiling Point； Relative Density of Liquid； Vapour Pressure； Solubility in Water； Viscosity； Acidity； TLV（ppm）；LC50；LD50（oral/skin）；Conductivity（ps/m）；Temperature & Pressure of Liquefaction
注：以上货物特性根据货物种类填写合适项目。
Remarks ： Please fill in the proper columns with cargo properties ※不能仅使用贸易或专利名称
According to the cargo classification. Proprietary / trade names alone are not sufficient.
|
附加资料：
Additional information：
|
货物反应性：
Reactivity of the cargo ：
|
应急措施（溢漏需采取的措施、有效灭火剂、其它应急措施）：
Emergency measures （The measures taken for spill， effective fire extinguishing agent and other emergency measures）：
|
人员防护：
Personnel Protection：
|
声明：
已按规定全部并准确地填写了上述拟交付船舶载运的危险货物的正确运输名称、危规编号、危险特性等应申报事项、货物在各方面均符合安全适运条件。以上申报准确无误。
Declaration：
I hereby declare that the declaration is fully and accurately dexcribed above by the proper shipping name， UN No.， hazards property， etc. The goods is in all respects in good condition for transport by sea.
申报员姓名： 申报单位名称（签章）
Declarer（signature）： Name of Declare Unit （seal ）]
申报人员培训编号： 填报日期：
No.： Applying Date：
| 主管机关签注栏：
Remarks by the Administration：
|
紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：
Emergency Contact Person’s Name， Tel， Fax and E-mail ：
|
此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送承运船舶，一份留主管机关存查。
This declaration should be made in tripartite， one is kept by the Administration for file， and two for the declarer and the ship respectively.
船舶载运危险货物申报单
Declaration Form Dangerous Goods Carried By Ship
（包装/固体散装危险货物）
（Packaged / Solid in Bulk）
船 名： 航 次： 进港 始发港： 抵港时间：
Ship’s name： Voyage No： Arrival Port of Departure： Time of Arrival：
国 籍： 经营人： 出港 作业泊位： 装货时间：
Nationality： Manager： Departure Berth： Time of Loading：
货物正确运输名称
Proper Shipping Name of the Goods
| 类别/性质
Class/Property
| 危规编号
UN No.
| 装运形式
Means of Transport
| 件 数
Number of Packages
| 总重量
Weight in Total
| 卸货港
Port of Discharging
| 装载位置
Location of Stowage
| 备注
Remarks
|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
兹声明根据船舶装载危险货物安全和防污染规定，本轮具备装载上述货物的适装条件，货物配装符合要求，货物资料齐全。申报内容正确无误。
I hereby declare that ， in accordance with the provisions of the safe transportation of dangerous goods by ships and pollution prevention ， the ship has met the requirements of fitness for carrying the above declared goods ； Cargo stowage is properly planned according to the requirements ； The documentation of the cargo is complete and the contents of the declaration are true and correct.
附送以下单证、资料：
The following documents and information are submitted in addition.
船长/申报人员： 船舶/代理人（盖章）
Master/declarer： Ship / Agent （Seal）：
船长证书编号/申报人员培训备案编号： 日期：
Certificate No： Date：
| 主管机关签证栏
Remarks by the Administration
|
紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：
Emergency Contact Person’s Name， Tel， Fax and E-mail ：
|
此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送港口作业部门，一份留主管机关存查。
This declaration should be made in tripartite， one is kept by the Administration for file， and two for the declarer and port operator respectively.
船舶载运危险货物申报单
Declaration Form For DangerousGoods Carried By Ships
（散装液体物质）
（Bulk Liquids）
船 名： 国 籍： 进港 始发港： 抵港时间：
Ship’s name：
Nationality：
Berthing Port of Departure：
Time of Arrival：
所有人： 航 次： 出港 作业泊位： 装货时间：
Owner：
Voyage No.
Departure Berth：
Time of Loading：
货物正确运输名称
Proper Shipping Name of The Goods
| 种类/性质
Category/
property
| 危规编号
UN No.
| 数 量
Quantity
| 液货舱编号
Number of tanks
| 液舱惰化（是/否）Tank inerting （yes/no）
| 装卸货物温度（℃）
Cargo Handling Temperature（℃）
| 装/卸货港
Port of Loading/ Discharging
| 备注
Remarks
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
本轮液舱中存有下述压载水/污水：
The ballast/bilge water remained in tanks on board：
舱室编号
Tank No.
| 水质种类
kinds of water
| 数量
Quantity
| 注明该舱室为专用/清洁压载舱或液货舱
Indicating whether the tank is segrogted/ clean ballast tank or cargo tank
| 备 注
Remarks
|
| | | | | |
本轮准备在港口进行下述作业，并将按规定另行申请：
This ship plans to carry out the following operation（s） in port and application will be submitted separately according to the relevant provisions：
1.清洗液货舱作业（水洗） □是 / □否 2.使用清洁剂/添加剂洗舱 □是 / □否
tank washing （water wash） Yes No tank washing by detergent / additives Yes No
3.原油洗舱 □是 / □否 4.驱气作业 □是 / □否
crude oil washing Yes No gas freeing Yes No
5.向港口接收设施排放含油/有害物质的洗舱水/混合物、预计
吨（M
3）
disposal of tank washing water/ water containing harmful substances/mixtures into port reception facilities， estimated quantity
tons （M
3）
兹声明本轮装载货物安全与防污染证书及文书齐备，船舶构造、设备与布置具备装载上述货物的适装条件并情况正常，货物资料齐全，申报内容正确无误。
This is to declare that this ship’s certificates concerning safe transportation and pollution Prevention are all valid and complete； the ship’s construction， equipment and arrangements are in good condition and meet the requirements of fitness for carrying the above declared goods； the documentation of goods is complete and the declaration is ture and correct.
附送以下单证、资料：
The following document（s） and information are submitted in addition：
船长/申报人员： 船舶/代理人（盖章）
Master/declarer： Ship / Agent （Seal）
船长证书编号/申报人员培训备案编号： 日期：
Certiticate No： Date：
|
主管机关签证栏
Remarks by the Administration
|
紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：
Emergency Contact Person’s Name， Tel， Fax and E-mail ：
|
此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送港口作业部门，一份留主管机关存查。
This declaration should be made in tripartite， one is kept by the Administration for file， and two for the declarer and port operator respectively.
污染危害性货物安全适运申报单
Declaration on Safety and Fitness of Hazardous Goods
（包装/固体散装污染危害性货物）
（Packaged /Solid in Bulk）
发货人：
Shipper：
| 收货人：
Consignee：
| 承运人
Carrier
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船名和航次 ：
Ship’s name & Voyage NO. ：
| 装卸港：
Port of Loading：
| 卸货港：
Port of Discharging ：
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货物标记和编号，如适用，组件的识别符号或登记号：
Marks & Nos， of the Goods， if applicable， identification or registration number（s） Of the unit
| 正确运输名称*、危险类别、危规编号；包装类**、包件的种类和数量、闪点℃（闪杯）**、控制及应急温度**、货物为海洋污染物**、应急措施编号和医疗急救指南表号***
Proper shipping name*，IMO hazard class/ division， UN number， packaging group**， number and kind of packages， flash point （℃c.c.），control and emergency temperature**， identification of the goods as MARINE POLLUTANT**， Ems No. and MFAG Table No.***
| 总重（kg）
净重/净量
Total weight （kg）
Net weight （kg）
| 交付装运货物的形式：
Goods delived as ：
□ 杂货
Break bulk cargo
□ 成组件
Unitized cargo box
□ 散货包装
Bulk packages
□散装固体
Solid in bulk
组件类型：
Type of unit ：
□集装箱
Container
□车辆
Vehicle
□罐柜
Portable tank
□开敞式
Open
□封闭式
Close
如适合，
在方框内划“×”
Inset“×”in appropriate box
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*仅使用专利商标/商品名称是不够的，如适合：（1）应在品名前加“废弃物”；（2）“空的未经清洁含有残余物－上一次盛装物”；（3）“限量”**如需要，见《国际危规》第2卷第3.4.6 款 ***需要时
*Proprietary/trade names alone are not sufficient. If applicable ： （1）the world “WASTE” should proceed name；（2）”EMPTY/UNCLEANED” or “RESIDUE-LAST CONTAINED”；（3）”LIMITED QUANTITY” the should be added.**When required in item 3.4.6，volume 2 of the IMDG Code；***When required
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附送以下单证、资料：
The following documents（s） and information are submitted：
在某种情况下，需提供特殊资料证书，详见《国际危规》第1卷第5.4.4节。
In certain circumstances special information certificates are required， see paragraph 5.4.4，volume 1 of IMDG Code.
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兹声明：
上述拟交付船舶装运的污染危害性货物已按规定全部并准确地填写了正确运输名称、危规编号、分类、危险性和应急措施，需附单证齐全。包装污染危害性货物，包装正确、质量完好；标记、标志/标牌正确、耐久。以上申报准确无误。
Declaration：
I hereby declare that the contents of this declaration are fully and accurately described above by the proper shipping name， UN No.， Class and EmS No. The goods are properly packaged， marked， labeled/ placarded and are in all respects in good condition for transport by sea.
申报人员姓名： 申报单位签章
Declarer（signature）： Seal of Declaration Unit
申报人员培训备案编号： 年 月 日
No.： Year Month Date
| 主管机关签注栏：
Remarks by the Administration：
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紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：
Emergency Contact Person’s Name， Tel， Fax and E-mail ：
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