《船舶保安计划》审批申请书
为取得符合1974年
国际海上人命安全公约第XI－2章和ISPS规则要求的国际船舶保安证书，申请对所递交的《船舶保安计划》进行审核批准，并支付审核费及因审核发生的有关费用。
船名
|
| 登记号
|
| 船舶呼号
|
|
船舶类型
|
| 船籍港
|
| 总吨位
|
|
审批种类
| 初次审批 □ 修改审批 □
|
船舶所属
管理公司
| 公司名称：
地址：
邮政编码： 联系人：
|
固定电话
|
| 传真
|
|
移动电话
|
| 电子信箱
|
|
上次船舶
保安计划
审批情况
| 审批机构
|
| 审批号
|
|
审批地点
|
| 审批日期
|
|
涉及船舶保安方面的港口国控制情况：
|
保安体系文件变动情况：
|
提交材料：
1、船舶保安评估报告 □
2、船舶保安计划 □
3、船舶保安计划编制机构的资质证明及复印件 □
4、等效船舶保安设备的技术文件（《船舶保安计划》批准后保安设备变更） □
5、申请人的身份证明及复印件 □
6、船舶保安评估缺陷纠正情况（必要时） □
7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
|
申请人（公章）：
日期：
船舶保安核验（审核）申请书
为取得符合1974年
国际海上人命安全公约第IX－2章和ISPS规则要求的国际船舶保安证书，申请派审核员对下述船舶进行核验（审核），并支付核验（审核）费及因核验（审核）发生的有关差旅费等费用。
船名
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| 登记号
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| 船舶呼号
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船舶类型
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| 船籍港
|
| 总吨位
|
|
审核种类
| 初次审核 □ 中间审核 □ 换证审核 □
附加审核 □ 临时审核 □
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停泊地点
|
| 预约审核日期
|
|
船舶所属
管理公司
| 公司名称：
地址：
邮政编码： 联系人：
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固定电话
|
| 传真
|
|
移动电话
|
| 电子信箱
|
|
船舶保安计划审批机构
|
| 审批号
|
|
涉及船舶保安方面的港口国控制情况：
|
保安体系文件变动情况：
|
备注：
|
申请人（公章）：
日 期：
船舶保安证书核发申请书
为取得符合1974年
国际海上人命安全公约第IX－2章和ISPS规则要求的国际船舶保安证书，申请核发证书。
船名
|
| 登记号
|
| 船舶呼号
|
|
船舶类型
|
| 船籍港
|
| 总吨位
|
|
申请种类
| 国际船舶保安证书 □
临时国际船舶保安证书 □
|
停泊地点
|
|
船舶所属
管理公司
| 公司名称：
地址：
邮政编码： 联系人：
|
固定电话
|
| 传真
|
|
移动电话
|
| 电子信箱
|
|
船舶保安计划审批机构
|
|
涉及船舶保安方面的港口国控制情况：
|
保安体系文件变动情况：
|
提交材料：
1、国际船舶保安证书核发：
①经批准的《船舶保安计划》和核验报告及复印件 □
②船舶国籍证书和《连续概要记录》及复印件 □
③船舶配备的保安员证书及复印件 □
④申请人的身份证明及复印件 □
⑤委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
2、临时国际船舶保安证书核发：
①船舶保安评估报告及复印件 □
②船舶保安计划 □
③演练、演习和内部审核计划 □
④保安核验工作计划 □
⑤船舶配备的保安员证书及复印件 □
⑥委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
|
申请人（公章）：
日 期：
《高速客船操作安全证书》申请表
：
我公司 轮已按照《高速客船安全管理规则》及有关规定的要求准备完毕，现申请《高速客船操作安全证书》。
船舶所有人/经营人：
申请单位（盖章）
年 月 日
|
基本情况及申请
|
船名（汉字）： （汉语拼音）：
船舶呼号： 船籍港：
IMO编号： 船舶类型：
建造型号和船体编号：
基地港： 至避难处所的最大距离：
最坏设想条件：
其他营运限制：
营运航区或航线：
|
交验证书及资料
|
船舶国籍证书及其复印件 □
船舶检验证书及其复印件 □
船员适任证书和特殊培训合格证及其复印件 □
船舶安全检查记录簿及其复印件 □
船舶保安证书其复印件 □
船舶操作手册、船舶维修及保养手册 □
培训手册 □
航线运行手册 □
船舶操作使用说明书 □
拟定的船员训练大纲和训练计划 □
一年来船舶运营情况及说明 □
任何更新的手册内容和航班表复印件 □
夜航设备产品证书/证明文件及其复印件 □
船员值班安排的复印件 □
委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
其他材料：
|
联系人： 联系电话：
|
船舶最低安全配员证书申请书
海事局（处）：
根据《
中华人民共和国船舶最低安全配员规则》的规定，现申请办理船舶最低安全配员证书。
申请单位（盖章）
申办人 联系电话
船舶名称 船籍港 呼号 总吨
船舶种类 主机功率 航区 海区
救生设备最大额定人数 机舱自动化程度
GMDSS设备情况
船舶所有人名称及地址
联系电话
船舶经营人名称及地址
联系电话
船舶最低配员如何适用相应标准的陈述（包括船舶航程、连续航行时间。是否昼夜航行。GMDSS通用操作员的配备及对要求减免配员的特殊说明，建议的配员方案）：
提交申请材料情况
（1）船舶国籍证书及其复印件 □
（2）轮机入级证书及其复印件 □
（3）船体入级证书及其复印件 □
（4）无线电安全证书及其复印件 □
（5）设备安全证书及其复印件 □
（6）乘客定额证书及其复印件 □
（7）船舶检验证书簿及有关内容复印件 □
（8）配员减免申请 □
（9）申请人的合法身份证明文件及其复印件 □
（10）委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）
□
其他材料：
注：1、在境外建造与购买的船舶，船舶所有人应提交船舶买卖合同或者建造合同及交接文件、船舶技术和其他相关资料的副本。
2、与国籍证书同时申请时可以免相同材料。
船舶文书核发申请书
船舶名称
| | 申请单位
| |
单位邮编
| | 单位地址
| |
联系电话
| | 日 期
| |
申
请
| 文书名称
| 《船舶安全检查记录簿》 □
《航海日志》 □
《轮机日志》 □
《车钟记录簿》 □
《船舶签证簿》 □
《垃圾记录簿》 □
《货物记录簿》 □
《油类记录簿》 □
《连续概要记录》 □
|
提交申请材料
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
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7
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8
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9
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10
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11
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12
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13
|
备注
| 船舶申请应在船舶名称上加盖船章，船公司申请应在申请单位上加盖单位印章
|
国际航行船舶《连续概要记录》申请书
海事局：
（船舶）已在中华人民共和国登记注册（登记号码：
初次登记号码：
），船籍港：
，IMO编号：
，按照《国际航行船舶配备＜连续概要记录＞规定》，现申请首次□/变更后□/毁损或灭失□/变更船旗登记（注销登记情况）□/签发《连续概要记录》文件，并提交相关材料，请予核准。
船舶所有人 □
光船承租人 □
（适用于从境外租进船舶） 申请人盖章：
船舶管理人 □
（经所有人或经营人授权） 年 月 日
一、提交申请材料情况
（一）首次申请□：
1、申请人的身份证明文件及其复印件 □
2、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
3、已填写的中英文表格1及其电子文档 □
4、《船舶国籍证书》（或《临时国籍证书》）复印件 □
5、《符合证明》（或《临时符合证明》）复印件 □
5、《安全管理证书》（或《临时安全管理证书》）复印件 □
6、《国际船舶保安证书》或《临时国际船舶保安证书》复印件 □
（二）变更后申请□：
1、申请人的身份证明文件及其复印件 □
2、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
3、中英文《表格2》副本及其电子文档 □
4、相关证明材料 □
（三）毁损或灭失申请□：
1、申请人的身份证明文件及其复印件 □
2、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
3、书面报告和具体说明； □
4、毁损或灭失的文件清单； □
5、相关证明材料。 □
（四）变更船旗登记（注销登记情况）□：
1、申请人的身份证明文件及其复印件 □
2、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □
2、中英文《表格2》副本及其电子文档 □
3、《船舶注销登记证明书》复印件 □
4、下一船旗国政府主管机关的邮寄地址（适用转移境外船舶）； □
5、相关证明材料。 □
注：适用项在□里打“√”，不使用项在□里打“╳”。
二、申请人联系方式
申请人邮政编码及地址：
联系部门/联络人： 联系电话/传真： 电子邮箱：
三、有关说明：
（一）适用范围
1、自2004年7月1日起，所有中国籍国际航行客船和500总吨及以上的货船必须配备由船籍港船舶登记机关签发的《连续概要记录》。
2、对于2004年7月1日以前建造的船舶，《连续概要记录》应至少提供该船自2004年7月1日起的记录。
3、2009年1月1日起，根据《经修正的〈1974年
国际海上人命安全公约〉》修正案（MSC.194（80）号决议）和《保持连续概要记录（CSR）的格式和导则》修正案（（MSC.198（80）号决议）的要求，将原《表格1》和《表格2》进行修订并启用。
（二）保存
1、船舶取得《连续概要记录》后应保持连续记录，所记载内容不得修改、删除或以任何方式擦除或涂改。
2、船舶买卖、变更船旗、光船租赁或变更经营人时，《连续概要记录》应留船保存，并随时可供检查。
表格1
《连续概要记录》文件编号：
（船名），IMO 编号：
日期格式为年/月/日
| 信息 |
1
| 本文件适用起始日期：
|
|
2
| 船旗国：
|
|
3
| 在该国的船舶登记日期：
|
|
4
| 船名：
|
|
5
| 船籍港：
|
|
6
| 船舶所有人：
登记地址：
|
|
7
| 登记船东识别号：
|
|
8
| 光船承租人：
登记地址：
|
|
9
| 《国际安全管理规则》所定义的公司名称：
登记地址：
开展安全管理活动的地址：
|
|
10
| 公司识别号：
|
|
11
| 船舶所入级的所有船级社的名称：
|
|
12
| 向经营该船的公司签发《符合证明》（或《临时符合证明》）的主管机关的名称：
|
|
13
| 向船舶签发《安全管理证书》的认可组织的名称：
|
|
14
| 向船舶签发《国际船舶保安证书》或《临时国际船舶保安证书》主管机关或认可的保安组织的名称：
验证机构的名称（如不同）：
|
|
15
| 船舶在该国注销登记的日期：
|
|
16
| 备注：
|
|
兹证明上述记录在各方面均为正确
签发主管机关：
签发地点和日期：
授权官员签名：
授权官员姓名：
船舶于
（日期）收到本文件并附于《连续概要记录》中。
签字：
FORM 1
CONTINUOUS SYNOPSIS RECORD （CSR） DOCUMENT NUMBER_______FOR THE SHIP WITH IMO NUMBER： IMO _________
Dates should be in the format yyyy/mm/dd.
| Information |
1
| This document applies from （date）：
|
|
2
| Flag State：
|
|
3
| Date of registration with the State indicated in 2：
|
|
4
| Name of ship：
|
|
5
| Port of registration：
|
|
6
| Name of current registered owner（s）：
Registered address（es）：
|
|
7
| Registered Owner Identification Number：
|
|
8
| If applicable， name of current registered bareboat charterer（s）：
Registered address（es）：
|
|
9
| Name of Company （International Safety Management）：
Registered address（es）：
Address（es） of its safety management
activities：
| |
10
| Company Identification Number：
|
|
11
| Name of all classification societies with which the ship is classed：
|
|
12
| Administration/Government/Recognized Organization which issued Document of Compliance：
Body which carried out audit （if different）：
|
|
13
| Administration/Government/Recognized Organization which issued Safety Management Certificate：
Body which carried out audit （if different）：
|
|
14
| Administration/Government/Recognized Security Organization which issued International Ship Security Certificate：
Body which carried out verification （if different）：
|
|
15
| Date on which the ship ceased to be registered with the State indicated in 2：
|
|
16
| Remarks：
|
|
THIS IS TO CERTIFY THAT this record is correct in all respects
Issued by the Administration of：
Place and date of issue：
Signature of authorized person：
Name of authorized person：
This document was received by the ship and attached to the ship’s CSR file on the following date （fill in）： Signature：
表格2
《连续概要记录》文件编号： 的变更表格
（船名），IMO 编号：
表格中显示变化情况，所有未变化的项目应注明“未变化”
日期格式为年/月/日
| 信息 |
1
| 本文件适用起始日期：
|
|
2
| 船旗国：
|
|
3
| 在该国的船舶登记日期：
|
|
4
| 船名：
|
|
5
| 船籍港：
|
|
6
| 船舶所有人：
登记地址：
|
|
7
| 登记船东识别号：
|
|
8
| 光船承租人：
登记地址：
|
|
9
| 《国际安全管理规则》所定义的公司名称：
登记地址：
开展安全管理活动的地址：
|
|
10
| 公司识别号：
|
|
11
| 船舶所入级的所有船级社的名称：
|
|
12
| 向经营该船的公司签发《符合证明》（或《临时符合证明》）的主管机关的名称：
|
|
13
| 向船舶签发《安全管理证书》的认可组织的名称：
|
|
14
| 向船舶签发《国际船舶保安证书》或《临时国际船舶保安证书》主管机关或认可的保安组织的名称：
验证机构的名称（如不同）：
|
|
15
| 船舶在该国注销登记的日期：
|
|
16
| 备注：
|
|
兹证明上述记录在各方面均为正确
签发公司或船长：
签发日期：
授权人员签名：
授权人员姓名：
FORM 2
AMENDMENTS TO THE CONTINUOUS SYNOPSIS RECORD （CSR） DOCUMENT NUMBER _____FOR THE SHIP WITH IMO NUMBER： IMO________
The amendments are shown in the table. Indicate N/C for all items not being changed. Dates should be in the format yyyy/mm/dd.
| Information |
1
| This document applies from （date）：
|
|
2
| Flag State：
|
|
3
| Date of registration with the State indicated in 2：
|
|
4
| Name of ship：
|
|
5
| Port of registration：
|
|
6
| Name of current registered owner（s）：
Registered address（es）：
|
|
7
| Registered Owner Identification Number：
|
|
8
| If applicable， name of current registered bareboat charterer（s）：
Registered address（es）：
|
|
9
| Name of Company （International Safety Management）：
Registered address（es）：
Address（es） of its safety management
activities：
| |
10
| Company Identification Number：
|
|
11
| Name of all classification societies with which the ship is classed：
|
|
12
| Administration/Government/Recognized Organization which issued Document of Compliance：
Body which carried out audit （if different）：
|
|
13
| Administration/Government/Recognized Organization which issued Safety Management Certificate：
Body which carried out audit （if different）：
|
|
14
| Administration/Government/Recognized Security Organization which issued International Ship Security Certificate：
Body which carried out verification （if different）：
|
|
15
| Date on which the ship ceased to be registered with the State indicated in 2：
|
|
16
| Remarks：
|
|
THIS IS TO CERTIFY THAT this record is correct in all respects
Issued by the Company or master：
Date of issue：
Signature of authorized person：
Name of authorized person：
表格 3
《连续概要记录》文件编号：
的变更索引表
（船名），IMO 编号：
《连续概要记录》签发后， 公司或船长已对文件中的下列记载项目作了变更，变更已附在《连续概要记录》中并告之海事主管机关
变更项目发生日期：
| 变更项目（2---- 13）
| 变更表格纳入《连续概要记录》日期
|
|
|
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|
|
备注：如此页不够填写，可复制表格。表格应从“1”起编号，并注明：已附加表格（页码： ）
FORM 3
INDEX OF AMENDMENTS TO CSR DOCUMENT NUMBER
FOR
THE SHIP WITH IMO NUMBER： IMO
After this CSR document was issued， the following amendments to entries on the document have been made by the Company or the master， have been attached to the ship.s CSR file and have been notified to the Administration：
Date of application
of Amendments：
| Amendment to CSR
Information （2. 13）
| Date amendment form attached to the ship.s CSR file ：
|
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|
|
NOTE： If more amendments are issued than allowed for in the above table， add copies of this table as Appendices to this page. Such Appendices should be numbered from 1 and upwards. When relevant， indicate as follows： Appendix no. .... has been added to this page.
船舶名称核定申请书
：
根据《中华人民共和国船舶登记条例》和《船舶名称管理办法》的规定，现申请使用船舶名称 个。
|
序号
| 船名（汉字）
| 汉语拼音
| 是否系列船名
| 曾用名
|
1
| | | | |
2
| | | | |
3
| | | | |
4
| | | | |
5
| | | | |
申请人名称（盖章）：
船舶种类：
联系人：
联系电话： 传真：
|
登记机关意见
| 登记机关名称（盖章）： 经办人： 年 月 日
联系电话： 传真：
|
核准机关意见
| 核准机关名称（盖章）： 经办人： 年 月 日
联系电话： 传真：
|
备注
| |
