申

请

人

名　　称

地　　址

邮　编

开户银行

联系人

开户帐号

电　　话

申请日期

施工作业示意图：

备注：

申请人

（印章）

申请时间

申请事项

划定范围

划定期限

建设单位

附

送

材

料

1、禁航区划定：

（1）有关主管部门关于作业或活动的批准文件及复印件（必要时）　　　　　□

（2）禁航事实理由、时间、水域、活动内容　　　　　　　　　　　　　　　□

（3）已制定安全及防污染措施的证明材料　　　　　　　　　　　　　　　　□

（4）已通过评审的通航安全评估报告和环境影响技术评估报告（必要时）　　□

（5）航行通（警）告发布申请（必要时）　　　　　　　　　　　　　　　　□

（6）委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）　　　　　□

2、航道（路）划定：

（1）有关部门关于航道（路）海域使用的批准文件或具有同等法律效力的其他文件及其复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

（2）设置航道（路）的有关技术资料、图纸和相关部门的意见及其复印件　　□

（3）已通过评审的通航安全评估报告和环境影响技术评估报告（必要时）　　□

（4）航行通（警）告发布申请（必要时）　　　　　　　　　　　　　　　　□

（5）委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）　　　　　□

3、交通管制区划定：

（1）有关主管部门关于作业或活动的批准文件及复印件（必要时）　　　　　□

（2）作业或活动方案（进行作业或活动的）　　　　　　　　　　　　　　　□

（3）已制定安全、防污染措施和应急预案的证明材料　　　　　　　　　　　□

（4）已通过评审的通航安全评估报告和环境影响技术评估报告（必要时）　　□

（5）航行通（警）告发布申请（必要时）　　　　　　　　　　　　　　　　□

（6）专项维护申请（必要时）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

（7）委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）　　　　　□

4、锚地划定：

（1）有关部门关于锚地海域使用的批准文件或具有同等法律效力的其他文件及复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

（2）锚地选址有关的技术资料（水文、气象、底质等）、图纸和相关部门的意见及复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

（3）已通过评审的通航安全评估报告和环境影响技术评估报告　　　　　　　□

（4）航行通（警）告发布申请（必要时）　　　　　　　　　　　　　　　　□

（5）委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）　　　　　□

5、安全作业区划定：

（1）有关主管部门关于作业或活动的批准文件或具有同等法律效力的其他文件及复印件（必要时）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

（2）已制定作业方案、安全防污染措施和应急预案的证明材料　　　　　　　□

（3）与通航安全有关的技术资料和图纸及复印件（必要时）　　　　　　　　□

（4）已通过评审的通航安全评估报告和环境影响技术评估报告（必要时）　　□

（5）航行通（警）告发布申请（必要时）　　　　　　　　　　　　　　　　□

（6）专项维护申请（必要时）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

（7）委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）　　　　　□

联系人

联系电话

申请人

（印章）

申请时间

船舶名称

船舶种类

进入或穿越区域

进入或穿越时间

附送材料

1、船舶航行的路线和航行时间说明　　　　　　　　　　　　　　□　　　　　　　　　　　　　　　

2、船舶概况（船舶尺度、吃水、载货载客情况等）　　　　　　　□

3、已制定保障安全、防治污染和保护禁航区的措施和应急预案的证明材料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

4、专项维护申请（必要时）　　　　　　　　　　　　　　　　　□

5、军事部门同意进入或者穿越军事禁航区的书面文件及复印件（必要时）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

6、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）　□

其他需要说明的情况

联系人

联系电话

申请人

（印章）

申请时间

拖带计划

拖 轮

被拖物

附

送

资

料

1、船检部门为大型设施和移动式平台拖带航行出具的拖航检验证明及复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

2、大型设施和移动式平台的技术资料及复印件　　　　　　　　　□

3、拖带计划、拖带方案；已制定安全与防污染保障措施和应急预案的证明材料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

4、拖轮船舶证书、船员适任证书及其复印件　　　　　　　　　　□

5、航行通（警）告发布申请（必要时）　　　　　　　　　　　　□

6、专项护航申请（必要时）　　　　　　　　　　　　　　　　　□

7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）　□

其他需要说明的情况

联系人

联系电话

申请人

（印章）

申请时间

载运或拖带计划

船舶或拖轮

被载或拖物

附

送

资

料

1、拖轮及超吃水、超长、超高、超宽、半潜物体的技术资料及复印件□

2、载运或拖带方案；已制定安全与防污染保障措施和应急预案的证明材料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

3、船舶证书、船员适任证书及其及复印件　　　　　　　　　　　 □

4、已通过评审的拖带作业安全评估报告　　　　　　　　　　　　 □

5、航行通（警）告发布申请（必要时）　　　　　　　　　　　　 □

6、专项护航申请（必要时）　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）　 □

其他需要说明的情况

联系人

联系电话

申请人

申请时间

搜救船舶或飞机

所属国

附

送

资

料

搜救计划及入境必要性说明□

搜救范围（必要时附图）□

遇难船舶、人员情况□

搜救船舶、飞机概况及搜救人员情况□

军事主管机关的批准文件（必要时）

联系人

联系电话

代理人

情况

申 请

单 位

名　 称

联系人

地　 址

电　话

工 程 名 称

工程总投资

预 定 工 期

设 计 单 位

施 工 单 位

维 护 单 位

序号

标志名称

标志类别

位置

灯质

构造

作用距离

所在水（陆）域

1

2

3

提 交 附 件

申请单位

（盖章）：　　　　　

　 年　　月　　日

申请人

（印章）

申请时间

建设单位

施工单位

附

送

资

料

1、项目建议书、相关主管部门对该桥梁建设项目的批准文件以及受潮水影响桥梁的相关要求资料及其复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

2、经评审的《工程预可性研究报告》及复印件　　　　　　　　　　　　□

3、桥梁通航净空尺度和通航孔数及其布置的原则意见及复印件　　　　　□

4、设计最高、最低通航水位的计算方法和成果及复印件　　　　　　　　□

5、桥位方案平面图及复印件（公路桥1/500～1/2000，铁路桥1/500～1/5000）□

6、桥型方案比较图及复印件（公路桥1/200～1/2000，铁路桥1/200～1/1000）□

7、桥位所在河段近期河床地形图及复印件　　　　　　　　　　　　　　□

8、桥位所在河段枯、中、洪三级水位流向、流速及航迹线图　　　　　　□

9、经评审的《桥梁通航净空尺度和技术要求论证研究报告》（拟建桥梁在通航3000吨级及以上海轮的沿海、内河航道上或在分汊或不稳定的航道上或在流速3米/秒以上、滩礁多、水势汹乱的山区性河流上或不能完全满足《内河通航标准》规定的各项要求时）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

10、已通过评审的通航安全评估报告和环境影响技术评估报告　　　　　 □

11、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）　　　 □

联系人

联系电话

申请人

（印章）

申请时间

建设单位

施工单位

附

送

资

料

1、项目建议书及相关主管部门的批复及复印件　　　　　　　　　　　　□

2、设计资料及复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

3、已通过评审的通航安全评估报告和环境影响技术评估报告　　　　　　□

4、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）　　　　□

联系人

联系电话

作业单位

（船舶）

作业项目

作业地点

作业时间

附送材料

1、有关主管部门对该项目的批准文件及其复印件　　　　　　　　□

2、与通航安全有关的技术资料及施工作业图纸及其复印件　　　　□

3、施工作业方案；已制定安全及防污染责任制相关材料、保障措施和应急预案的证明材料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

4、与施工作业有关的合同或协议书及其复印件　　　　　　　　　□

5、施工作业单位的能力证明文件及其复印件　　　　　　　　　　□

6、施工作业船舶的船舶证书和船员适任证书及其复印件　　　　　□

7、已通过评审的《通航安全和环境影响技术评估报告》（必要时）□

8、航行警（通）告发布申请（必要时）　　　　　　　　　　　　□

9、专项维护申请（必要时）　　　　　　　　　　　　　　　　　□

10、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □

联系人

联系电话

其它

说明事项

兹承诺：

　　本报备书填写的内容及提交的附送材料真实、有效。　　　　　　　　　　　　　　

报备人签名（签章）：

年　月　日

备案意见

备案机构：　　　　　　　　　　备案时间：

国际航行船舶进口岸申请书

船名

中文

国籍

英文

船舶

所有人

中文

呼号

英文

IMO编号

船舶尺度

全长

宽　　度

船速

总 吨 位

净吨位

载重吨

建造时间

水面以上　　　　　　　 最大高度

出 发 港

出发日期

经过港口

预到日期

预靠泊位

船舶类型

进口淡吃水

前　　　　　 米、 后　　　　　　米

预离日期

开往港口

出口最大淡吃水

进口

旅客总数　 名

其　　　　　　 中

中国籍

男　　名、 女　　　　名

外国籍

男　　名、 女　　　名

载货

名称

其　　　　　　 中

普通货物

　　吨

吨数

吨

危险货物

吨

出口

预计旅客

　　　　　名

其　　　　　　 中

中国籍

男　　　 名、 女　　　 名

总　　数　　

外国籍

男　　　 名、 女　　　 名

预计载货

名称

其　　　　　　 中

普通货物

　　　　　　　　　　　　　 吨

吨数

吨

危险货物

　　　　　　　　　　　　　 吨

核准机关

盖　　章

　 此　　　致

　 海　　事

　 海　　关

　 边防检查

　 检验检疫

代理人

　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　日

年　　月　　日

1.1 船名及船舶种类

2.抵/离港口

3.抵/离日期及时间

1.2 IMO编号

1.3 呼号

4.船旗国

5.船长姓名

6.上一港/下一港

7.国籍证书（船籍港，签发日期，编号）

8.船舶代理名称和联系方式

9.总吨

10.净吨

11.船舶在港位置（锚位或泊位）

12.航次摘要（先后挂靠港口，并在即将卸下留存货物的港名下划线标注）

13.货物简述

14.船员人数（包括船长）

15.旅客人数

16.备注

所附单证（标明份数）

17.货物申报表

18.船用物品申报单

19.船员名单

20.旅客名单

21.船舶对废弃物和残余物接收设施的需求

22.船员物品申报单

23.航海健康申报书

船长或其授权代理人

签名及日期

1.1 船名

2.申报港

1.2 IMO编号

1.3呼号

3.船旗国

4.船长姓名

5.装货港/卸货港

标记和编号

包装种类和数量；货名或HS编码（如有）

毛重

尺寸

船长或其授权代理人签名及日期

1.1 船名

2.抵/离港口

3.抵/离日期

1.2 IMO编号

1.3呼号

4.船旗国

5.上一港

编号

姓名

性别

职务

国籍

出生日期

证件种类及号码

船长或其授权代理人签名及日期

1.1 船名

2.抵/离港口

3.抵/离日期

1.2 IMO编号

1.3呼号

4.船旗国

姓名

性别

国籍

出生地点

身份证件类型

身份证件号码

登船港

离船港

是否过境旅客

船长或其授权代理人签名及日期

船　名　　　　　　　　　 ，所有人（经营人）　　　　　　　　　　

船籍港　　　　　　　　　 ，航行区域（航线）　　　　　　　　　　

船舶类型及用途　　　　　　　　　　　　　　　　

申请定期签证的种类：　　□短期　　 □年度

申请定期签证理由及期限　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

此致：

船舶所有人（经营人）（章）

年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

附送资料：

1、船舶签证簿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

2、船舶电子信息卡（适用的船舶）　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

3、船舶国籍证书及复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

4、船舶检验证书及复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

5、船舶最低安全配员证书及复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

6、船员适任证书及复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

7、防止油污证书及复印件（适用的船舶）　　　　　　　　　　　　　　　□

8、船舶安全管理证书和公司安全管理体系符合证明副本及复印件（适用的船舶）□

9、船舶安全检查记录簿及复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

10、燃油污染损害民事责任保险或其他财务保证证书及复印件（适用时）　 □

11、船舶港务费缴纳或者免于缴纳证明　　　　　　　　　　　　　　　　 □

12、船舶营运证及复印件（适用的船舶）　　　　　　　　　　　　　　　 □

13、在固定水域范围内航行和定线航行的船舶的情况证明　　　　　　　　 □

14、安全诚信船舶及安装并按规定使用船舶自动识别系统的证明　　　　　 □

15、在前一个年度签证期内按照规定递交进出港报告的证明　　　　　　　 □

16、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）　　　　 □

第（3）项至第（8）项所列证书信息已经由海事管理机构在船舶签证簿内记载或者存储在船舶电子信息卡的，可以免于提交。

联系人：　　　　　　　　　 联系电话：

船名（汉字）　　　　　　　　　　（拼音）　　　　　　　　　　　曾用名 　　　　　　　　　

初次登记号　　　　　　　　　　 船舶呼号　　　　　　　　　　　IMO编号　　　　　　　　　

船籍港　　　　　　　　　　　　 原船籍港　　　　　　　　　　 船体材料　　　　　　　　　

船舶种类　　　　　　　　　　 船舶价值　　　　　　　　　　 建成日期　　　　　　　　　

造船厂名　　　　　　　　　　　　　　　 造船地点　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

改建日期及地点　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

尺度总长　　　　　　　　　　 米；型宽 　　　　　　　　　 米；型深　　　　　　　　　 米

吨位总吨　　　　　　　　　　　　　　　 ；净吨　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

主机种类　　　　　　　　　　 ；数目　　　　　　　　　　　；总功率　　　　　　　　 千瓦

推进器种类　　　　　　　　　　　　　　　　；数目　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

航行区域　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 取得所有权日期　　　　　　　　　　　　

船舶所有人名称及地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话　　　　　　　　　　　　　　　

船舶经营人名称及地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话　　　　　　　　　　　　　　　

船舶共有情况：　　　　　　　

附 送 材 料

（船舶国籍登记申请与船舶所有权登记申请同时办理时可以免相同的材料，船舶临时国籍登记与光船租赁登记同时申请时可以免相同的材料。）

（一）　　　　　船舶所有权证书及其复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □　

（二）　　　　　船舶名称核定通知　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □　

（三）　　　　　船舶所有人或船舶经营人的合法身份证明文书及其复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □　

（四）　　　　　申请人的合法身份证明文书及其复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（五）　　　　　委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件 （委托时）　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　

（六）　　　　　船舶技术证书及其复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □　

（七）　　　　　原船舶登记机关出具的注销原国籍登记证明书或者将于重新登记时立即注销原国籍的证明书及其复印件（适　

用于原已登记过的船舶）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □　

（八）　　　　　委过经营的有关协议（适用于委托经营船舶）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □　

（九）　　　　　船舶所有权取得证明文件或建造合同及其复印件（新造船舶试航）；或建造合同和交接文书及其复印件（异

地建造船舶）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（十）　　　　　所有权共有情况证明文书及其复印件（适用于共有情况）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（十一）　　船舶所有权取得合法证明文书及其复印件（船舶买卖合同和交接文书或购船发票和交接文书等等），建造中

的船舶需提供船舶建造合同及船舶所有权归属证明文书及其复印件　　　　　　　　　　　　　　　　 □　

（十二）　　机电部门进口批文及海关完税单及其复印件（适用于购入外国籍船舶）　　　　　　　　　　　　　　 □　

（十三）　　合资公司出资额的证明文书及其复印件（适用于中外合资公司所有的船舶）　　　　　　　　　　　　 □　

（十四）　　原船舶登记机关出具的注销船舶所有权登记证明书（适用于原已登记过的船舶）　　　　　　　　　　 □　

（十五）　　原船舶登记机关出具的未进行登记抵押的证明文书或抵押权人同意被抵押船舶转让他人的文书及复印件 □　

（十六）　　船舶技术资料及其复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □　

（十七）　　4寸船舶照片5张（正横2张、侧艏1张、正艉1张、烟囱1张）　　　　　　　　　　　　　　　　　□

（十八） 对于进口船舶在渔监登记后转为运输船舶到海事管理机构登记的船舶，适用交通部《老旧运输船舶管理规定》

中有关进口船舶船龄限制的规定，还应提交在渔监登记时的原始材料及其复印件（包括建成日期、进口日期、进口用途的证明文书等）　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

联系人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话：