样品名称

样品类别

抽样数量

送审样品

份

卫生安全性项目送检样品

份

人体安全性项目送检样品

份

其他特殊项目送检样品

份

规　格

□　 克（毫升）

□　 无

样品性状

（颜色和物态）

保存条件

样品包装

□ 玻瓶　 □ 纸盒　 □ 塑料瓶　　□ 铝盒　 □ 塑料袋　 □ 其他　

包装情况

□ 无破损　□ 无水迹　□ 无霉变　□ 无虫蛀　□ 无污染　□ 其他　　

申请企业

（委托方）

名称

地址

邮　编

联系电话

联系人

生产企业卫生许可证编号及许可生产项目

有效期

截至 年　月　日

实际生产企业

（受托方）

名称

地址

邮编

联系电话

联系人

生产企业卫生许可证编号及许可生产项目

有效期

截至 年　月　日

实际生产企业（签章）　　　　　　　　　　　　 法定代表人（签字）

（受托方）

　　　年　　 月　　 日

注：一、本申请表一式二份，由实际生产企业（受托方）填写。省级食品药品监督管理部门和实际生产企业（受托方）各执一份。

二、表中注“□”处，应当根据现场查验的实际，是该情况则用“√”标出，不是则用“×”标出。

三、本申请表填写内容应完整、清晰、真实，无需申请的项目填写“无”。