附件：1．国产特殊用途化妆品行政许可抽样申请表
2．实际生产企业（受托方）国产特殊用途化妆品行政许可抽样申请表
3．省、自治区、直辖市编号
4．化妆品许可检验机构编号
国家食品药品监督管理局办公室
二○一○年四月十二日
附件1：
国产特殊用途化妆品行政许可抽样申请表
样品名称
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样品类别
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抽样数量
| 送审样品
| 份
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卫生安全性项目送检样品
| 份
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人体安全性项目送检样品
| 份
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其他特殊项目送检样品
| 份
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规 格
| □ 克（毫升）
□ 无
| 样品性状
（颜色和物态）
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保存条件
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样品包装
| □ 玻瓶 □ 纸盒 □ 塑料瓶 □ 铝盒 □ 塑料袋 □ 其他
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包装情况
| □ 无破损 □ 无水迹 □ 无霉变 □ 无虫蛀 □ 无污染 □ 其他
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申请企业
| 名称
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地址
| | 邮 编
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联系电话
| | 联系人
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生产企业卫生许可证编号及许可生产项目
| | 有效期
| 截至 年 月 日
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| 申请企业（签章） 法定代表人（签字）
年 月 日
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注：一、本申请表一式二份，由申请企业填写。省级食品药品监督管理部门和申请企业各执一份。
二、表中注“□”处，应当根据现场查验的实际，是该情况则用“√”标出，不是则用“×”标出。
三、本申请表填写内容应完整、清晰、真实，无需申请的项目填写“无”。
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