卫生部医政司关于开展甲型H1N1流感重症病例临床资料调查工作的通知-法搜-中国法律信息搜索网

卫生部医政司关于开展甲型H1N1流感重症病例临床资料调查工作的通知

　　（注：^*包括：MRSA，VRE，产ESBL的大肠杆菌或肺炎克雷伯菌，耐碳氢霉烯的绿脓杆菌或不动杆菌，耐氟康唑的念珠菌属，曲霉菌）
　　15.7.4 住院期间是否检测过PCT、G试验或GM试验？

检测项目	检测时间	标本类型	检测结果

　　16.　转归

　　16.1　　是否收入ICU^*

　　□1.是　2.否

　　16.1.1转入ICU情况

　　1.转入时间：□□月□□日□□时
　　2.转入ICU 24h内APACHE评分　　；SOFA评分 ______

　　16.1.2转入ICU原因

　　16.1.3转出ICU情况

　　1.转出时间：□□月□□日□□时
　　2.转出ICU 24h内APACHE评分　　；SOFA评分 ______

　　16.2　　是否出院

　　□1.是　2.否

　　16.2.1　　若已出院，出院情况

　　1.出院时间：□□月□□日□□时
　　2.出院24h内APACHE评分　　；SOFA评分 ______

　　16.2.2　　是否康复^**

　　16.2.3 患者是否死亡^***

　　□1.是　2.否

　　16.2.4患者放弃治疗，自动出院，是否死亡不详

　　□1.是　2.否

　　16.2.5死亡时间

　　□□□□年□□月□□日□□时

　　16.2.6是否尸检

　　□1.是　2.否

　　16.3尸检结果（请详细描述）

　　肺：
　　肝/脾：
　　消化道：
　　中枢神经系统：
　　胎儿：

　　17.　卫生经济学

　　17.1 本次住院的住院费：　　　　　元
　　17.2 床位费：　　　　　元
　　17.3 药费：　　　　　元
　　17.4 检查费：　　　　　元
　　17.5 除药费外的其他治疗费：　　　　　元

^*“收入ICU”是指因病情严重，收入具备多参数生理监护仪、机械通气等设备和专职医护人员的病房。
^**“康复”是指体温正常，呼吸道症状基本消失，不需要氧疗，正常进食。
^***如果患者放弃治疗出院，预计患者出院后24hr内死亡者，归类于“死亡”预后。

18. 死亡原因分析
致死的直接原因（只选一项）
18.1　　呼吸衰竭	□1.是　2.否
18.2　　肺炎	□1.是　2.否
18.3　　休克	□1.是　2.否
18.4　　心力衰竭	□1.是　2.否
18.5　　心肌梗塞	□1.是　2.否
18.6　　心律失常	□1.是　2.否
18.7　　心肌炎	□1.是　2.否
18.8　　脑死亡状态	□1.是　2.否
18.9　　肾功能衰竭	□1.是　2.否
18.10 肝功能衰竭	□1.是　2.否
18.11 肺出血	□1.是　2.否
18.12 继发感染	□1.是　2.否
18.13 其他	□1.是　　　　　　　　　　　2.否
与导致死亡的直接原因高度相关的疾病（可多选）
18.14 甲型H1N1流感		□1.是　2.否
18.15 基础疾病		□1.是　2.否
18.16 不清楚		□1.是　2.否
19. 妊娠期患者观察表
19.1　　本次发病时的孕周（月经不规律者填写纠正后孕周）			1.□□周2.不清楚
19.2　　本次入院后出现胎心异常			□1.是出现时间□□月□□日□□时 2.否　3.不清楚
19.3　　孕产期并发症			□ 1.妊娠期高血压 2.先兆子痫　 3.妊娠期糖尿病4.羊水栓塞 5.产后出血6 胎膜早破7.其他
19.4　　妊娠是否终止			□ 1.是终止时间□□月□□日□□时 2.否
19.5　　妊娠终止方式			□ 1.阴道分娩 2.胎吸 3.产钳4.剖宫产
19.6　　终止妊娠前患者情况			体温□□.□℃ 呼吸□□次/分心率□□□次/分血压□□□/□□□mmHg PaO₂□□.□ mmHg　FiO₂□□% 尿量□□□ml/h
19.7　　终止妊娠后24小时患者情况			体温□□.□℃ 呼吸□□次/分心率□□□次/分血压□□□/□□□mmHg PaO₂□□.□ mmHg　FiO₂□□% 尿量□□□ml/h
19.8　　终止妊娠后48小时患者情况			体温□□.□℃ 呼吸□□次/分心率□□□次/分血压□□□/□□□mmHg PaO₂□□.□ mmHg　FiO₂□□% 尿量□□□ml/h
19.9　　终止妊娠后72小时患者情况			体温□□.□℃ 呼吸□□次/分心率□□□次/分血压□□□/□□□mmHg PaO₂□□.□ mmHg　FiO₂□□% 尿量□□□ml/h
19.10 孕妇最终转归			□ 1.孕妇死亡 2.孕妇康复，胎儿死亡　3.母子平安
19.11 胎儿转归			□ 1.存活 2.死产　3.新生儿死亡 4.自然流产5.治疗性流产

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