卫生部医政司关于开展甲型H1N1流感重症病例临床资料调查工作的通知
（卫医政疗便函〔2010〕75号）
各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：
为及时总结分析甲型H1N1流感重症病例医疗救治经验，指导做好重大传染病医疗救治工作，我司于2010年3月22日启动了甲型H1N1流感重症病例临床研究项目。经研究，决定在全国开展甲型H1N1流感重症病例临床资料调查工作。现就有关事项通知如下：
一、请各省（区、市）卫生厅局医政处组织相关人员，收集本辖区2009年9月1日-12月31日间实验室确诊甲型H1N1流感重症和危重症住院病例的病历复印件，集中组织填写《甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表》（以下简称《调查表》，见附件1）。《调查表》公布在卫生部网站www.moh.gov.cn医政管理栏目下，请自行下载使用。
各地务必于2010年4月30日前将本辖区所有符合条件病例的完整资料挂号快递至我司。每份病例完整资料应包括《调查表》和该病例所有病历复印件。
二、为了指导各地做好《调查表》填报工作，我司定于2010年4月8日（周四）下午2：00召开电视电话会议，对各省（区、市）填写《调查表》人员进行培训。会议使用卫生系统内部视频会议网络，在卫生部机关五层视频会议室设主会场，各省（区、市）卫生厅局设分会场，请各地做好准备。
三、各省（区、市）卫生厅局医政处要成立专门项目组负责此次调查工作。项目组由各省（区、市）卫生厅局医政处甲型H1N1流感医疗救治负责同志、省级甲型H1N1流感临床专家组专家、重症病例较多定点医院临床医师和卫生统计学专业人员组成。项目组实行双组长制度，各省（区、市）卫生厅局医政处同志作为行政组长，指定一名省级临床专家组专家作为专业组长。请将项目组长名单（见附件2）于2010年4月7日15时前报我司。
附件：
1.甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表
2.省（区、市）甲型H1N1流感重症病例临床研究项目组组长名单
二〇一〇年四月六日
附件1
甲型H1N1流感重症病例临床研究项目方案
调查目的：调查中国大陆地区2009年实验室确诊甲型H1N1流感重症、危重症患者临床特征和预后
研究方法：整群抽样
入选标准：
1.人群：实验室确诊甲型H1N1流感重症和危重症住院患者（参照卫生部《
甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》）
2. 入院时间：2009年9月1日-2009年12月31日
3.医院：收治甲型H1N1流感重症、危重症患者综合医院及传染病医院
排除标准：
1. 门、急诊治疗或居家治疗者
2. 转归记录不完整者
《甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表》填写说明
1.本表的填写对象为贵院于2009年9月1日-12月31日所有因“确诊甲型H1N1流感重症或危重症”入院患者。诊断标准参照卫生部《
甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》。
2.如果病人转诊过不同医院，由最后一个出院或死亡所在医院填写。
3.表格填写示例：
1）□ 内填写相对应的数字代码，例如性别：□ 1.男 2.女，如患者为男性，则 □ 内填写1。
2）表格中 □ 数目多于实际有效数字时在所填数值前增补0，如4月，填为0 4 月。
3）多选项目请在选项前的 □ 内画√。
4）如果未查，填写NA （Not available）。
4.“研究中心编码”暂不填；病例编码按照贵院病例入院时间的先后顺序编码：0001-9999。
5.注意表格下方的说明文字。
6.表格填写完成后将第1联（第2联由填写单位保存）以特快专递方式邮寄至：
北京市西城区西直门外南路1号 中华人民共和国卫生部医政司医疗处 收
邮编：100044
7.如有任何问题可联系卫生部医政司或发邮件联系（mohh1n12009@gmail.com）。
《甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表》
省 份：
省（区、市）
单位名称：
医院
填表人姓名：
填表人联系方式
办公电话：
，移动电话：
Email：
通信地址：
邮政编码：□□□□□□
甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表
第一部分 患者一般资料和入院诊断
1. 患者一般资料
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1.1 姓名：
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1.2 性别：□ 1.男 2.女
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1.3 出生日期：□□□□年□□月□□日
（如出生日期不详，实足年龄： 岁或 月（＜12月者））
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1.4 民族：□1.汉族 2.回族 3.满族 4.蒙古族 5.藏族 6.壮族
7.维吾尔族 8.其他，具体民族
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1.5 身份：□1.幼托儿童 2.散居儿童 3.学生 4.教师 5.保育保姆 6.餐饮业 7.商业服务 8.工人 9.民工 10.农民 11.牧民 12.渔（船）民 13.干部职员 14.离退人员 15.家务待业 16.医务人员 17.其他，具体填写
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2. 基础疾病、个人史
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2.1 基础疾病（注：“不清楚”是指有相应症状，但未能确诊）
2.1.1 呼吸系统
2.1.1.1 哮喘：□1.有 2.无 3.不清楚
2.1.1.2 COPD：□1.有 2.无 3.不清楚
2.1.1.3 活动性结核：□1.有 2.无 3.不清楚
2.1.1.4 陈旧肺结核伴呼吸功能不全 □1.有 2.无 3.不清楚
2.1.1.5 其他支气管肺部疾病：□1.有 2.无 3.不清楚
2.1.2 心血管系统
2.1.2.1 冠心病：□1.有 2.无 3.不清楚
2.1.2.2 慢性充血性心衰：□1.有 2.无 3.不清楚
2.1.2.3 瓣膜病：□1.有 2.无 3.不清楚
2.1.2.4 高血压：□1.有 2.无 3.不清楚
2.1.3 慢性肾功能不全：□1.有 2.无 3.不清楚
2.1.4 肝硬化：□1.有 2.无 3.不清楚
2.1.5 糖尿病：□1.有 2.无 3.不清楚
2.1.6 甲亢：□1.有 2.无 3.不清楚
2.1.7 卒中：□1.有 2.无 3.不清楚
2.1.8 神经肌肉疾病（如格林巴利综合征）：□1.有 2.无 3.不清楚
2.1.9 恶性肿瘤（包括癌症、白血病、淋巴瘤）：□1.有 2.无 3.不清楚
2.1.10 血液系统疾病（除外血液系统恶性疾病）：□1.有 2.无 3.不清楚
2.1.11 免疫抑制状态（HIV/AIDS患者或使用免疫抑制剂者，若服用糖皮质激素，则指相当于强的松15mg/d，30d以上）：□ 1.是 2.否 3.不清楚
2.2 个人史
2.2.1发病时正在住院：□1.是 2.否 如是，住院第一诊断
2.2.2发病前30天内曾住院：□1.是 2.否 如是，住院第一诊断
2.2.3处于妊娠期：□1.是 2.否 如是，孕□□周
2.2.4发病前30天内分娩史：□1.是 2.否 如是，分娩距本次发病时间
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2.3 吸烟史：□1.从未吸烟；2.现吸烟；每日____支 吸烟时间____年；3.已戒烟；戒烟时间□□□□年□□月
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2.4 SARS病史：□1.有 2.无；如有，诊断SARS的时间：____年
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2.5 其他需记录的情况：
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3. 疫苗接种史（注：“不清楚”是指曾接种疫苗，但不能确认疫苗类型）
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3.1 发病前1年内季节性流感疫苗接种史：□1.有 2.无 3.不清楚
3.2 2009甲型H1N1流感疫苗接种史：□1.有 2.无 3.不清楚
如有，最近一次接种日期 □□□□年□□月□□日
3.3 发病前1年内肺炎球菌疫苗接种史：□1.有 2.无 3.不清楚
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4. 患者就诊经过
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发病时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）
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首次就诊时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）
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发病后就诊次数是否＞2次：□1.是 2.否 如为是，就诊次数___次
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首次住院时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）
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本次住院时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）
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实验室确诊甲流时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）
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5. 现病史（发病至本次入院的症状和持续时间）
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5.1 主诉：________________________________________________________
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5.2 发热*：□1.有 2.无 如有，持续时间____天
（*注：发热是指：口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，腋温高于37.0℃）
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5.2.1 最高体温：□□.□ ℃
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5.3 咳嗽：□1.有 2.无 如有，持续时间____天
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5.4 咳痰：□1.有 2.无 如有，持续时间____天
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5.5 痰液性质：□1.白痰 2.黄痰 3.其他
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5.6 咯血：□1.有 2.无 如有，持续时间____天
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5.7 呼吸困难：□1.有 2.无 如有，持续时间____天
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5.8 胸痛：□1.有 2.无 如有，持续时间____天
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5.9 上感症状（鼻塞、流涕、咽痛症状之一）：□
1.有 2.无 如有，持续时间____天
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5.10 消化道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）：□
1.有 2.无 如有，持续时间____天
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5.11 周身症状（畏寒、寒战、乏力、肌肉关节酸痛）：□
1.有 2.无 如有，持续时间____天
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5.12 基础疾病加重：□1.有 2.无 如有，疾病名称
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5.13 神经系统症状*：□1.有 2.无 如有，详细描述
（*注：是指下列症状之一者：失眠、躁动、幻觉、头痛、头晕、行为异常）
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5.14 其他症状：______________________________________
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6. 本次入院时体征
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6.1 身高：□□□cm； 体重：□□□.□kg
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6.2 体温：□□.□℃；呼吸：□□次/分；脉搏：□□□次/分；血压：收缩压□□□/舒张压□□□mmHg
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6.3 意识障碍：□1.有 2.无； 格拉斯哥昏迷评分（GCS）：
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6.4 结膜充血：□1.有 2.无；咽部充血：□1.有 2.无；扁桃体肿大：□1.有 2.无
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6.5 紫绀：□1.有 2.无
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6.6 肺部罗音：□1.有 2.无；如有， □1.湿罗音 2.干罗音
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6.7 脑膜刺激征：□1.有 2.无
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6.8 腹部压痛：□1.有 2.无
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6.9 其他阳性体征：□1.有 2.无；如有，具体填写_______________________
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6.10 入院后24小时内APACHE II ______
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6.11 入院后24小时内SOFA评分 ______
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7. 本次入院24小时内实验室检查
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7.1 血常规：WBC（109/L）______；N（%）______；L（%）______；Hb（g/L） ______；Plt（109/L） ______。
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7.2 血气分析：FiO2 ______；pH______；HCO3-（mmol/L） ______；PaO2（mmHg） ______；PaCO2（mmHg） ______。（如果FiO2不清楚，请详细描述吸氧条件）
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7.3 生化检查：ALT（u/L） ______；AST（u/L） ______；LDH（u/L） ______；ALP（u/L） ______；CK（u/L） ______；TBLI（μmol/L） ______；cTnI（ng/ml）______；Cr（μmol/L） ______；K＋（mmol/L） ______；Na＋（mmol/L） ______。
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7.4 脑脊液：压力（cmH2O）______；糖（mmol/L） ______；蛋白（g/L） ______；白细胞（/mm3）______。
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7.5 ESR（mm/hr）______；CRP（mg/L） ______；PCT（ng/ml） ______。
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7.6 CD4淋巴细胞（%）______；CD8淋巴细胞（%）______；CD4/CD8 ______。
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7.7 凝血指标：PT______；APTT______；纤维蛋白原______。
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7.8 心电图：□1.正常 2.异常。如有异常，具体填写_______________________。
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7.9 心脏彩超：□1.正常 2.异常。如有异常，具体填写______________________。
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8. 本次入院前或入院24小时内胸部影像学检查
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8.1胸片：拍摄时间□□□□年□□月□□日；
8.1.1 单肺病变还是双肺病变？□ 1.单肺 2.双肺
如果是单肺病变，左肺还是右肺：□ 1.左肺 2.右肺
如果是双肺病变，是否超过肺野的1/2：□ 1.超过1/2 2. 未超过1/2
8.1.2 有无胸腔积液？ □ 1.有胸腔积液 2.无胸腔积液
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8.2胸部CT：拍摄时间□□□□年□□月□□日；
8.2.1单肺病变还是双肺病变？□ 1.单肺 2.双肺
如果是单肺病变，左肺还是右肺：□ 1.左肺 2.右肺
如果是双肺病变，是否超过肺野的1/2：□ 1.超过1/2 2. 未超过1/2
8.2.2有无胸腔积液？ □ 1.有胸腔积液 2.无胸腔积液
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9. 重症/危重症甲流的诊断情况
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9.1重症/危重症甲流的确诊时间 □□□□年□□月□□日
9.2 诊断名称 □1.甲流重症 2.甲流危重症。
9.3 符合下列哪些标准
9.3.1 持续高热（体温大于等于39度）＞3天：□ 1.有 2.无
9.3.2 剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛：□ 1.有 2.无
9.3.3 呼吸频率快（≥20次/分），呼吸困难，紫绀：□ 1.有 2.无
9.3.4 神志改变：反应迟钝、嗜睡、惊厥等：□ 1.有 2.无
9.3.5 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现：□ 1.有 2.无
9.3.6 影像学有肺炎征象：□ 1.有 2.无
9.3.7 原有基础疾病明显加重：□ 1.有 2.无
9.3.8 呼吸衰竭：□ 1.有 2.无
9.3.9 感染中毒性休克：□ 1.有 2.无
9.3.10多脏器功能不全：□ 1.有 2.无
9.3.11现其他需进行监护治疗的严重临床情况：□ 1.有 2.无
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10. 入院后治疗措施
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符合下列哪几项治疗措施标准（可以多选）
10.1奥司他韦或扎那米韦：□1.有 2.无
10.2静脉或口服糖皮质激素：□1.有 2.无
10.3中药饮片或成药（口服或静脉）：□1.有 2.无
10.4抗生素：□1.有 2.无
10.5无创或有创机械通气：□1.有 2.无
10.6恢复期血清（或血浆）或免疫血清（或血浆）：□1.有 2. 无
10.7 其他治疗措施：_______________________。
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