填表说明
一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改；
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”；
三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。其中：
1．“身份证明名称”，属于居民的，填写“居民身份证”或者“临时居民身份证”和证件号码，在暂住地居住的内地居民还要填写公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码；属于香港、澳门特别行政区居民的，填写香港、澳门特别行政区“居民身份证”和证件号码；属于台湾地区居民的，填写“台湾居民来往大陆通行证”或者“中华人民共和国旅行证”和证件号码；属于华侨的，填写“中华人民共和国护照”和证件号码；属于外国人的，填写“护照”或者其他旅行证件的名称和证件号码；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码。
2．“邮寄地址”，填写可以通过邮寄送达的地址。
3．“电子信箱”，填写接收电子邮件的地址，尚未申请电子信箱的可以不填写。
四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写；
1．属于申领机动车驾驶证的，在申领种类前的“□”内划“√”，填写申领栏中申请的“准驾车型代号”；属于持军队、武装警察部队机动车驾驶证、境外机动车驾驶证申领的，还应在相应驾驶证种类前的“□”内划“√”。
2．属于换证、补证、注销、注销恢复、延期换证、延期提交身体条件证明业务的，先选择具体的业务种类，再选择原因，并在“□”内划“√”，对于换证时无法提交居住、暂住证明的填写原因。属于申请注销恢复业务的，填写申请的“准驾车型代号”。
五、委托他人或者监护人代理的业务，由代理人或者监护人填写“申请方式”和“委托代理人监护人信息”栏。申请人、代理人或者监护人必须认真阅读“申告的义务和内容”，如实申告，并在“申请人签字”或者“代理人／监护人签字”栏内签名。
附件2：
机动车驾驶人身体条件证明
┌─┬─┬───┬────────┬──┬───┬─────┬─────────────┬─────┬─────────┐
│ │ │姓名 │ │性别│ │出生日期 │ │ 国籍 │ │
│ │ ├───┼────────┴──┼───┼─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┤
│ │申│身份证│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │请│明名称│ │ 号码│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│申│人│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───┴──────┬────┴───┼─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│请│信│申请／已具有的 │ │ │ │ │
│人│息│准驾车型代号 │ │档案编号 │ │ │
│ │ ├───┬──────┴────────┼─────┼─────────────────┤ │
│填│ │邮寄 │ │ │ │ │
│报│ │地址 │ │联系电话 │ │ │
│ ├─┼───┴───────────────┴─────┴─────────────────┤ │
│事│ │本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 │ 照片 │
│项│申│ │ │
│ │ ├───────────────────────────────────────────┤ │
│ │告│□器质性心脏病 □癫痫 □英尼尔氏症 □眩晕 │ │
│ │事│□癔病 □震颤麻痹 □精神病 □痴呆 │ │
│ │项│□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 │ │
│ │ │□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 │ │
├─┴─┼──────────┬────────────┬─────────┬─────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ 红绿色盲 │ │
│ │ 身高(cm) │ │ 辨色力 │ │ │
│ │ │ │ │ □有 □无 │ │
│ │ │ │ │ │ (医疗机构章) │
│ ├──────────┼────────────┼─────────┼─────────┤ │
│ │ │左眼 │ │ □是 □否 │ │
│ │ 视 力 │ │ 是否矫正 │ │ │
│ │ ├────────────┤ ├─────────┤ │
│ │ │右眼 │ │ □是 □否 │ 年 月 日 │
│ 医 │ │ │ │ │ │
│ ├───┬──────┼────────────┼─────────┼─────────┴───────────┤
│ 疗 │ 听 │ │左耳 │ │ 运动功能障碍 │
│ 机 │ │佩戴助听装置│ │ 躯干和颈部 │ │
│ │ │ ├────────────┤ │ │
│ 构 │ │ │ │ │ □有 □无 │
│ 填 │ 力 │□是 □否 │右耳 │ │ │
│ ├───┼──────┼────────────┼─────────┼─────┬───────────────┤
│ 写 │ │ │ │ │ │ │
│ 事 │ │ 左上肢 │ │ │左下肢 │ │
│ 项 │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────┼────────────┤ ├─────┼───────────────┤
│ │ 上 │ │ │ │右下肢 │ │
│ │ 肢 │ │ │ 下 肢 │ │ │
│ │ │ 右上肢 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├─────┴───────────────┤
│ │ │ │ │ │双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 │
│ │ │ │ │ │否能够自主坐立 □是 □否 │
│ │ │ │ │ │ │
├───┴───┼──────┴────────────┴─────────┴─────────────────────┤
│ 申请方式 │ □本人申请 □委托_____________________________代理申请 │
│ │ │
├───────┼──────┬──────┬─────┬─────────┬───┬─────────────────┤
│ │ 姓名 │ │身份证明 │ │ │ │
│委托代理人信息│ │ │ 名称 │ │号码 │ │
│ ├──────┼──────┴─────┴─────────┼───┼─────────────────┤
│ │ 联系地址 │ │电话 │ │
└───────┴──────┴──────────────────────┴───┴─────────────────┘
