拟申报实验室名称

所在地区

　　　 省 　　　　 市（区）

主营服务所属行业

□电子信息　 □机械行业　　□轻工行业　　□建材行业

□汽车行业　 □石化行业　　□纺织行业　　□有色金属行业

□焦化行业　 □钢铁行业　　□船舶行业　　□食品药品行业

□其他行业（请注明　　　　　　 ）

组织机构代码

设施设备情况

试验场地（平方米）

恒温面积（平方米）

仪器设备（台套）

设备资产原值

（万元）

人力资源

情况

职工总数（人）

技术人员总数（人）

本科及以上学历人员数（人）

高级职称及以上人员数（人）

资质情况

通过认可或认证的证书号和证书颁发机构：

近三年主要经济指标

　　　 年

　　　 年

　　　 年

主营业务收入（万元）

增加值（万元）

主要技术服务规模与技术水平

主要技术服务名称

近一年的服务收入（万元）

近一年服务企事业单位数量（个）

技术水平