信息项

示例

填写说明

患者信息　

病案号

C025741

与病案首页中病案号一致

住院次数

2

医嘱信息

医嘱执行时间

2009-2-26 13：30：00

YYYY-MM-DD HH：MM：SS

医嘱执行天数

3

医嘱下达后护士执行天数

医嘱类别

长期

长期/临时

药品编码

N091001

医院内部使用的药品编码

药品通用名

阿司匹林

药品名称（通用名和化学名）

药品商品名

拜阿司匹林

药品名称（商品名）

药品规格

100mg

药品制剂规格

包装数量

30片

最小销售包装单位所含的药品数量

包装单位

盒

包装单位/计价单位。如：瓶、盒

药品剂型

片剂（肠溶）

药品剂型

给药途径

口服

如：口服、静脉注射

药品生产企业

XX医药保健有限公司

药品生产厂家的全称

剂量

100mg

指一次给药的剂量，如：100mg

用法

一日1次

指一日给药的次数

数量

3

本次执行医嘱用药数量

单位

片

最小计量单位，片、瓶、包

单价

19.8

最小销售包装单位的价格

药品金额

1.98

用药数量×（单价÷包装数量）

医师工号

SJ001

开医嘱医师的工号

医师的职称

主任医师

如：主任医师、副主任医师

审核药师工号

YS0002

调剂药师工号

YS0003

A.患者信息

1.门诊号/病历号

3.身份证号

5. 出生日期　　 年　　 月　　 日

或事件发生时年龄　　 岁

2．患者姓名

4.性别

男□ 女□

6.体重 　　kg

B.不良事件/产品问题或应用错误

1.不良事件□　　 产品问题□　　 使用失误□

2.不良事件导致后果

□死亡　　　　　　　　　　　　　　 □致残或永久性损伤　　　　　 □威胁生命　

□先天不足/生理缺陷　　　　　　　　□导致住院或住院时间延长

□需要干预来防止永久性损伤和损害　 □其他（重要的医药事件）

3. 事件发生日期　 　　　 年　　 月　　 日

4.报告日期　　　　　 年　　 月　　 日

5. 事件/问题/应用错误描述及处理情况

6. 相关检查/实验室数据，包括日期

7.其它相关历史、包括先前存在的用药状况（如过敏、怀孕、种族、抽烟、嗜酒、肝肾损伤等）

C.产品可获得性

产品是否可获得用来评估？

□是　　　　□否　　　　　　　　　 年　　 月　　 日退回厂家

D.可疑产品

1.商品名称

2.通用名称

3.生产厂家

4.批准文号　　　　　　 批号　　　　　　

5.用法用量

6.用药起止时间

7.诊断或用药原因

8.有效期

E.其他（同时使用）医药产品

产品名称和治疗日期（不包含对不良事件治疗所使用的产品）

F.报告人信息（保密）

1.姓名　　　　　电话　　　　　　　　E-mail　　　　　　　　　　 地址　　　　　　

2.单位名称：

3.报告人：　　 □医师　　　　□药师　　　 □护士　　　□其它　　　　　　　　

4.职务　　　　

职称

5.同时报告给：□生产厂家　　　　 □使用单位

□销售（分发）者　 □药监局

6.如果报告人不希望向生产厂家披漏身份，请在格中划“×”：□

G.文献报道

国内有无类似不良反应（包括文献报道）：有□　无□　不详□　

国外有无类似不良反应（包括文献报道）：　有□　无□　不详□

H.关联性评价

报 告 人：肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□签名：

报告单位：肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□签名：

I.不良反应/事件分析

1.用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？　有□　无□　

2.停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？

是□　 否□　不明□　未停药或未减量□

3.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？　　　　　

是□　否□　不明□　 未再使用□

4.反应/事件是否可用合并用药的相互作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？

是□　否□　不明□