北京大学人民医院

悬雍垂咽腭成型术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

OSAHS主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响患者的生活质量和寿命。

UPPP手术是目前国内最常用于治疗OSAHS的方式之一。手术目的：1、纠正上气道口周部阻塞；2、减轻症状，提高生活质量。

不手术：1、无法改变引起口咽部阻塞的物理结构；2、采取其它保守方式治疗OSAHS；3、因疾病发展引起全身各系统并发症，危及生命。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2）呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等；

3）心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；

4）伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开；

5）检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命；

6）术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等；

7）术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术；

8）术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重；

9）术后远期因多部位阻塞或其他原因，术后症状改善不佳；

10）腭咽关闭不全；

11）血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；

12）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

13）诱发原有疾病恶化；

14）术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；

15）口腔粘膜瘢痕或畸形；

16）牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　 ，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

喉癌/下咽癌是发生于喉/下咽的恶性肿瘤，治疗手段主要包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等，目前主张以手术为主的计划性综合治疗。

手术目的：根治性切除肿瘤，尽量保留或再造喉的发音功能，提高生活质量。

不采取手术治疗的可能后果：1、肿瘤增长侵犯周围重要器官并影响功能，降低生活质量并危及生命。2、远处转移侵犯重要脏器危及生命。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）　　　　麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2）　　　　呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等；

3）　　　　心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；

4）　　　　伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合；

5）　　　　气管套管并发症：气管内肉芽及皮肤周围肉芽、气管食管瘘；

6）　　　　气管套管脱出、拔管困难、永久带管；

7）　　　　声音嘶哑不缓解或加重；全喉患者永久失音；

8）　　　　咽喉瘘；

9）　　　　乳糜瘘；

10）　　 颈部血管神经损伤：迷走神经损伤、喉返神经损伤、喉上神经损伤、膈神经、面神经下颌缘支、颈内动静脉破裂；

11）　　 检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命；

12）　　 术中因解剖位置及关系变异变更术式；

13）　　 皮下气肿、纵隔气肿；

14）　　 喉、气管瘢痕狭窄（致呼吸困难）、下咽狭窄（致吞咽困难）、声门狭窄（影响发音）；

15）　　 环杓关节脱位；

16）　　 误咽、呛咳，严重的发生窒息乃至死亡；

17）　　 病灶切除不全，或肿瘤残体存留；

18）　　 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；

19）　　 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

20）　　 诱发原有疾病恶化；

21）　　 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；

22）　　 再次检查/手术；

23）　　 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术；

24）　　 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；

25）　　 检查仍有误诊、漏诊的可能；

26）　　 术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；

27）　　 周围重要神经损伤致声带麻痹、咽肌麻痹、喉部感觉反射消失；

28）　　 局部皮肤瘢痕或畸形，切口周围皮肤麻木；

29）　　 复发；

30）　　 需二次手术；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　 与患者关系　　　　　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

喉癌是发生于喉的恶性肿瘤，治疗手段主要包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等，目前主张以手术为主的计划性综合治疗。激光手术切除是目前较为提倡的喉癌微创手术，适合于早期喉癌，其是在根治清除肿瘤的前提下尽可能的保留发音、呼吸功能。

手术目的：根治性切除肿瘤，尽量保留或再造喉的发音功能，提高生活质量。

不采取手术治疗的可能后果：1、肿瘤增长侵犯周围重要器官并影响功能，降低生活质量并危及生命。2、远处转移侵犯重要脏器危及生命。

手术潜在风险和对策：

医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2）呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等；

3）心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；

4）术中术后出血；

5）如行双侧喉部手术，可出现喉部粘连；

6）术后声嘶无缓解或加重；

7）术后肿瘤复发或远处转移；

8）术中损伤咽部粘膜、神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等；

9）术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术；

10）诱发原有疾病恶化；

11）术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；

12）牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃；

13）气管内燃烧；

14）颈前软组织感染、破溃、脓肿；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　 与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日