北京大学人民医院

鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

鼻出血是因鼻腔血管破裂引起的鼻腔活动性出血。

如不行手术可能出现出血不止造成出血性休克、贫血等。

手术目的：鼻内窥镜下寻找出血点，必要时电凝出血血管，尽量达到止血。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）　　　　麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2）　　　　呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等；

3）　　　　心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；

4）　　　　伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开；

5）　　　　检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命；

6）　　　　术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等；

7）　　　　术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术；

8）　　　　术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重；

9）　　　　术后残体复发；

10）　　 如病理为恶性需进一步治疗；

11）　　 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；

12）　　 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

13）　　 诱发原有疾病恶化；

14）　　 术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；

15）　　 口腔粘膜瘢痕或畸形；

16）　　 牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　 　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　 与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

鼻腔鼻窦恶性肿瘤是发生于鼻腔鼻窦的各种恶性肿瘤，如鳞状细胞癌、腺癌、肉瘤、嗅母细胞瘤等。

如不手术，可侵犯破坏周围组织造成鼻腔鼻窦结构异常，面部畸形，眶内并发症，颅内并发症，全身远处转移。

手术目的：尽可能彻底清除病变组织，尽可能重建鼻腔、面部结构。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）　　　　麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2）　　　　呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等；

3）　　　　心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

4）　　　　检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命；

5）　　　　术中因解剖位置及关系变异变更术式；

6）　　　　术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染）__________________________；

7）　　　　颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；

8）　　　　伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿；

9）　　　　嗅觉障碍；

10）　　 鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎；

11）　　 术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；

12）　　 术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明；

13）　　 病灶切除不全，或肿瘤残体存留；

14）　　 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；

15）　　 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

16）　　 诱发原有疾病恶化；

17）　　 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；

18）　　 再次检查/手术；

19）　　 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术；

20）　　 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；

21）　　 检查仍有误诊、漏诊可能；

22）　　 面部瘢痕或畸形；

23）　　 牙齿、面部麻木；

24）　　 唇龈切口瘘孔颊部血肿；

25）　　 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　_______________________________________________________________________。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　 与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

鼻腔鼻窦良性肿物是发生于鼻腔鼻窦的各种良性肿物，如鼻腔鼻窦囊肿、乳头状瘤、腺瘤、血管瘤等。

如不行手术，可能出现肿瘤压迫或破坏周围组织引起眶内并发症、颅内并发症，阻塞鼻腔鼻窦通气引流，形成鼻窦炎、中耳炎等。

手术目的：切除病变组织，改善鼻腔通畅引流。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）　　　　麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2）　　　　呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等；

3）　　　　心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

4）　　　　检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命；

5）　　　　术中因解剖位置及关系变异变更术式；

6）　　　　术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染）__________________________；

7）　　　　颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；

8）　　　　伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿；

9）　　　　嗅觉障碍；

10）　　 鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎；

11）　　 术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；

12）　　 术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明；

13）　　 病灶切除不全，或肿瘤残体存留；

14）　　 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；

15）　　 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

16）　　 诱发原有疾病恶化；

17）　　 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；

18）　　 再次检查/手术；

19）　　 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术；

20）　　 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；

21）　　 检查仍有误诊、漏诊可能；

22）　　 面部瘢痕或畸形；

23）　　 牙齿、面部麻木；

24）　　 唇龈切口瘘孔颊部血肿；

25）　　 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　 　与患者关系　　　 　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日