北京大学人民医院眼科

眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我　　　眼患有 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　，需要在眼表面麻醉下进行光动力治疗。

眼底黄斑区（视力最敏锐的区域）发生的脉络膜新生血管性疾病多见于老年黄斑变性（AMD）、病理性近视及中心性渗出性脉络膜视网膜病变，少见情况包括炎症、肿瘤、外伤等原因。该类病变常导致黄斑部出血、水肿、瘢痕形成等，严重者可导致眼内大出血，对患者视力危害极大，甚至导致失明。

息肉样脉络膜血管病变（PCV）临床上类似于老年黄斑变性，亦多发生在黄斑区，常由于黄斑区视网膜下出血、瘢痕形成等导致视力下降，甚至失明。

眼底肿瘤（脉络膜血管瘤、视网膜血管瘤、脉络膜黑色素瘤等）包括发生于脉络膜或视网膜的血管瘤或实体肿瘤，常导致渗出性视网膜脱离或肿瘤直接波及黄斑而引起视力下降。眼内恶性肿瘤甚至威胁患者的生命。

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（“中浆”）是由于黄斑区脉络膜血管的异常渗漏引起血视网膜外屏障功能破坏，患者由于黄斑区视网膜下渗液而发生视力下降、视物变形等，少数患者病变迁延不愈导致最终视力严重受损。

所谓光动力疗法（PDT），治疗时将一种特殊的光敏剂Visudyne注入血管，当其在眼内病变部位蓄积到一定量时，用一种特定激光照射病变将光敏剂激活，激活的光敏剂释放大量的自由基和单线态氧，破坏病变组织细胞结构，可导致病变的血管或肿瘤组织萎缩，也可终止“中浆”患者脉络膜血管高渗漏状态或封闭视网膜色素上皮渗漏点，达到治疗目的。该方法最大特点是治疗过程对正常组织几乎没有或较少损害。

研究表明光动力疗法对以上疾病有较好的疗效，患者经过治疗后眼底异常血管被封闭，肿瘤组织萎缩，黄斑区视网膜下液吸收，从而使患者视力稳定或得以改善。

手术潜在风险和对策

以下是光动力疗法可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.　　　 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.　　　 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：

1）我理解尽管采用Visudyne进行PDT治疗是很好的治疗手段，但它仍然不是针对病因治疗，有的患者病情重，视网膜结构已严重破坏，治疗效果仍可能不佳。有些患者一次治疗后病变可复发，可能需要重复治疗。有的患者每年甚至需要治疗3次以上。

2）我理解在进行了PDT治疗后24小时内， 我会对光极为敏感，如果我在强光中的时间过长，我可能出现光敏反应，类似日光烧灼。因此，治疗后需避光48小时，不要驾驶任何交通工具。

3）我理解如果注射部位有药物渗出，可能会有疼痛，出红疹。局部皮肤需覆盖避光。

4）我理解部分患者注射时会感到背痛、头痛、眼痛、恶心，注射结束症状渐渐消失。

5）我理解个别患者在治疗后一段时间内视力下降，但多能逐渐恢复。

6）我理解治疗后病变组织形成瘢痕，PDT后患者仍可能存在视物变形或视力下降。

7）其他：除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需提请患者及家属特别注意的其他事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4.　我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我理解我所患疾病的复杂性，理解由于本治疗方法自身的局限性而可能无法将疾病根治，理解由于疾病本身容易复发或疗程本身需要而导致多次治疗。

l　　　　 我理解我所患的疾病可能需要联合其他方法综合治疗。

l　　　　 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

l　　　　 我了解PDT治疗费用昂贵，并决定接受治疗。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　　　　 签名日期　　　　　　　　　　　　　

如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　 与患者关系　　　　 　签名日期　　　　　　　　　

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　　　　　　　　　　

北京大学人民医院眼科

吲哚菁绿血管造影检查知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

眼底疾病包括多种眼底病，其中包括脉络膜疾患如脉络膜炎症、肿瘤和老年性黄斑变性等变性病。上述疾病均可引起患者视力下降、视物变形等。延误诊治可造成严重视力损害。脉络膜肿瘤更需早期诊断及治疗。

医生已告知我患眼底疾病，需要进行吲哚菁绿血管造影检查。

吲哚菁绿血管造影检查是诊断眼底疾病，特别是对多种脉络膜疾病进行诊断、鉴别诊断以及观察病变变化和评估疗效的重要检查方法之一。尤其对老年黄斑变性的诊断、脉络膜肿瘤的鉴别诊断和眼底出血原因的确定具有独特的价值。方法是将造影剂吲哚菁绿经静脉注入受检者，并进行眼底照相，动态观察造影全过程眼底病变的图像，并记录。

吲哚菁绿是一种水溶性染料，静脉注入体内后，大部分药物经肝脏以游离形式由胆汁排出。染料在血液中半衰期较短，仅3-4分钟。多数患者对造影剂吲哚菁绿有较好的耐受性。

手术潜在风险和对策

以下吲哚菁绿血管造影检查的注意事项和可能发生的风险和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.　　　 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.　　　 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.　我理解此手术存在以下风险和局限性：

1）、心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能不良的患者忌用。

　　2）、高血压病患者需高血压治疗控制后，再进行本检查。孕妇慎用。

3）、对吲哚菁绿过敏者禁用。因吲哚菁绿染料中含碘，故对碘过敏的患者禁忌。过敏性体质者及哮喘病患者慎用或不用。

　　4）、一般患者注射造影剂后无明显不适反应。

　　5）、常见的不良反应是较轻的恶心、呕吐和荨麻疹等。

　　6）、有时出现严重不良反应可能发生呼吸困难、喉头水肿、低血压和休克等。其他十分罕见的风险未在此列出。

7）、其他：除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需提请患者及家属特别注意的其他事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4． 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：

出现轻度不良反应恶心、呕吐常可自行缓解。出现荨麻疹可应用抗过敏药物。出现上述严重不良反应需立即进行急救处理

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我进行吲哚菁绿血管造影检查的诊治作用、检查的注意事项、检查方法，和进行这项检查可能发生的一定风险、不良反应，以及处理方法。我已知情，我同意接受吲哚菁绿血管造影检查。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 签名日期　　　　　　　　　　　　　

如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　 与患者关系　　　 签名日期　　　　　　　　　

医生陈述

我已告知患者进行吲哚菁绿血管造影检查对患者的诊疗作用、检查的注意事项、检查方法和这一检查有可能发生的不良反应及风险。

医生签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　　　　　　　　　　

北京大学人民医院眼科

玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　 眼患有　　　　　　　　　　　　　　　　，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　 玻璃体腔注射药物手术。

由糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎等疾病引起的黄斑水肿严重危害患者的视力，如果不进行治疗，很多患者将在数周或数月后发生黄斑囊样变性，从而造成患者进一步的视力损害。

曲安奈德是一种长效糖皮质激素，具有消炎、抑制细胞增生、减少渗出等作用，通过玻璃体注药术将曲安奈德带入玻璃体腔，逐渐作用在水肿的视网膜，对减轻黄斑水肿有一定疗效，可以稳定视力或减缓视力下降。

然而，尽管文献报道曲安奈德治疗黄斑水肿取得一定疗效，但它仍然不是针对病因的治疗，有些患者病情较重或原发疾病未获控制而治疗效果不佳。有些患者治疗后黄斑水肿可能复发，也可能需要重复治疗。

根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策

以下是玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.　　　 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.　　　 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.　　　 3.我理解此手术存在以下风险和局限性：

1）　　　 高眼压；

2）　　　 白内障；

3）　　　 球结膜下出血；

4）　　　 角膜上皮损伤；

5）　　　 术后炎症反应；

6）　　　　假性前房积脓：激素结晶进入前房；

7）　　　 无菌性玻璃体炎；

8）　　　　眼内炎：文献报道，发生率为 0.87% ；

9）　　　　眼内出血；

10）　　 视网膜脱离；

11）　　 黄斑水肿病情不能控制；

12）　　术中可能根据情况改变术式；

13）　　术后需要按医生要求定期复查，必要时重复注射治疗；

14）　　其他：除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需提请患者及家属特别注意的其他事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

患者签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　　　　　　　　　　

如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　　 签名日期　　　　　　　　　

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名日期