北京大学人民医院

角膜手术知情同意书

患儿姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　 眼患有角膜疾病，需要在

□ 表面麻醉 □ 球后/球周阻滞 □ 神经安定镇痛 □ 全麻　下进行：

□ 穿透性角膜移植　　　 □ 板层角膜移植　　　　　 □ 角膜内皮移植

□ 深板层角膜移植　　　 □ 羊膜移植/覆盖　　　　　□ 角膜切开　　　

□ 胬肉切除　　　　　　 □ 角膜缘干细胞移植　　　 □ 板层角膜移植

□ 结膜瓣覆盖　　　　　 □ 部分角膜/结膜切除　　　□ 角膜磨镶术

□ 其它　　　　　　　　　　　　

角膜即人们常说的“黑眼珠”，实际上它是透明的，外伤、感染、先天异常、肿瘤等多种因素可致角膜混浊，外观及视力将受到影响。角膜混浊后药物治疗大多无效，为了重新恢复视力，往往需要将混浊的角膜去除，这时就需要进行角膜移植手术。另外，角膜感染经药物治疗无效或角膜感染可能导致角膜穿孔或已经穿孔时，为控制感染或恢复眼球的完整性就必须进行角膜手术，否则眼球将因感染或眼内物脱出而丧失。手术的主要目的：

□ 清除病灶　　　　　　　　　　　　□ 改善视力　　　　　　　　　□ 改善外观

□ 恢复眼球结构的完整性　　　　　　□ 切除肿物　　　　　　　　　□ 控制感染

□ 为进一步治疗提供基础

具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策

以下是此次角膜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.　　　 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）

2.　　　 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.　　　 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）　　　　术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明------抢救；

2）　　　　可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期------抢救；

3）　　　　术中驱逐性出血------更改术式及再手术；

4）　　　　术中损伤虹膜、晶状体，必要时同期晶状体摘除、前部玻璃体切割；

5）　　　　继发青光眼、并发性白内障和视网膜脱离------再手术；

6）　　　　原发供体衰竭------再手术；

7）　　　　术后发生排斥反应，致使移植失败------再手术；

8）　　　　术后角膜大散光影响视力------配镜或手术治疗；

9）　　　　术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术缝合；

10）　　 感染，特别是眼内炎，可能导致永久性视力丧失------药物治疗或手术；

11）　　 由于眼底情况未知，术后视力不确定------针对性治疗；

12）　　 治疗性角膜移植原发病不愈或复发------针对性治疗；

4.　　　 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　 　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　　与患者关系　　　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　 　　　签名日期　　　　　　 年　　　　 月　　　　日

北京大学人民医院

结膜手术知情同意书

患儿姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　 眼患有结膜疾病，

需要在□ 表面麻醉 □ 球后/球周阻滞 □ 神经安定镇痛 □ 全麻下进行：

□ 结膜肿物切除　　　　　　□ 羊膜移植/覆盖　　　　　　　□ 结膜松弛矫正

□ 胬肉切除　　　　　　　　□ 结膜瓣覆盖　　　　　　　　 □ 部分结膜切除

□ 结膜裂伤缝合　　　　　　□ 睑球粘连分离　　　　　　　 □ 结膜病变冷凝

□ 其它

结膜是“眼皮”最内层及“白眼珠”的最外层结构，眼外伤（特别是化学烧伤）、肿瘤、松弛、变性是常见的结膜疾病，这些疾病药物治疗的效果通常较差，手术是最重要的治疗手段之一。手术的主要目的是：

□ 清除病灶　　　　　　　　　　　　□ 改善视力　　　　　　　　　□ 改善外观

□ 恢复眼球结构的完整性　　　　　　□ 切除肿物　　　　　　　　　□ 控制感染

□ 为进一步治疗提供基础

具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策

以下是此次结膜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.　　　 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）

2.　　　 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.　　　 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期------抢救；

2）术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明------抢救；

3）术中角膜穿破------更改术式；

4）术后发生层间积液；

5）术后原发病复发，（或感染）不能控制------药物治疗或再手术；

6）术后睑球粘连复发，假性胬肉发生------再手术；

7）术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术；

8）术后感染------药物治疗或再手术；

9）术后移植物发生排斥或融解，术后视力不确定甚至较术前降低------药物治疗或再手术；

10）　　 需多次手术

11）　　 影响外观

4.　　　4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　 　　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　 年　　　　 月　　　　日

北京大学人民医院

泪道手术知情同意书

患儿姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　　　　 ，需要在 　　　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

我们每个人都有产生泪液的泪腺和排出泪液的泪道（包括泪小点、泪小管、泪囊和鼻泪管）。在正常情况下，由泪腺分泌的泪液，一部分被蒸发掉了，一部分便通过泪道流入鼻腔内，多数情况下我们感觉不到泪水的存在。由于外伤、炎症等因素泪道出现狭窄、阻塞或泪点位置异常，泪液的排出就会有障碍，就会出现溢泪，在泪道有感染时更会出现眼部流脓，甚至疼痛、破溃。出现泪道感染、阻塞、狭窄或泪点位置异常，药物治疗往往无效，可能需要手术恢复泪道的引流功能。手术的方式根据病情有多种，医生会根据病情给您选择合适的手术方式

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下泪道手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）　　　　尽管大部分泪道阻塞或狭窄是可以再通的，但仍有部分患者泪道无法再通。

2）　　　　有一些病例可能需要多次手术治疗。

3）　　　　手术最终达到的效果可能需要数月或更长时间才能得出结论。有些患者术后泪道很快就能够通畅，炎症随即消退，但有些患者则需要较长时间才能控制炎症。

4）　　　　手术后可能有暂时性复视、局部淤血、局部瘢痕、畸形等。

5）　　　　人工泪管或支架可能需要取出，取出后，阻塞或狭窄可能复发，再出现流脓、溢泪等不适症状。

6）　　　　可能有较小的几率发生感染或者出血。这些情况可能需要后续治疗。

7）　　　　可能有较小的几率发生假性通道，需要重新手术。

8）　　　　可能有较小的几率发生泪管脱落及相关不适，可能需要重新手术。

9）　　　　手术后在一定时期内需要定期冲洗泪道，避免分泌物堵塞管道。

10）　　 部分患者术后检查时虽然泪道通常，但仍然存在溢泪或粘（脓）性分泌物。

11）　　 泪道疾病与鼻部情况密切相关治疗过程中可能需要耳鼻喉科协助诊断及治疗。

12）　　 如果病情需要摘除泪囊，术后可能出现溢泪。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　 　　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　 年　　　　 月　　　　日

北京大学人民医院

眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书

患儿姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　　 眼患有　　　　　　　　　　　　　　 ，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

眼内肿瘤可大致分为良性肿瘤和恶性肿瘤。眼内良性肿瘤常见的有脉络膜血管瘤、各种视网膜血管瘤、以及视网膜血管增生样瘤等，而眼内恶性肿瘤常见的有葡萄膜黑色素瘤、葡萄膜转移瘤和视网膜母细胞瘤等。眼内肿瘤不但能直接对眼组织和结构进行破坏，还可引起眼底渗出、出血、机化膜形成、视网膜脱落、继发性青光眼等并发症，严重损害视功能，而恶性肿瘤还可危及患者生命。利用放射敷贴器作局部放射治疗，是目前治疗眼内肿瘤的一种较有效的方法。放射敷贴器含有放射源，约硬币大小，可单向发出放射线，治疗时须经手术植入眼眶内，置于肿瘤相对应的眼球表面，利用放射线照射并杀灭肿瘤细胞，在眼眶内留置数天使肿瘤得到充分照射后再经手术取出。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）　敷贴放射治疗眼内肿瘤的目的在于控制或消灭肿瘤并尽可能保留眼球和视力。治疗过程中存在因疗效不佳或出现严重的并发症而改行眼球摘除及实施其它治疗的可能；

2）　如果眼内肿瘤的性质为恶性肿瘤，与发生于全身其它部位的恶性肿瘤一样，在治疗过程中有发生转移、复发进而危及生命的可能；

3）　术后肿瘤无变化或继续生长、渗出网脱、玻璃体出血等并发症需行二次或多次手术的可能；

4）　放射性视神经病变、放射性视网膜病变难以避免，会不同程度损害视功能，严重者可导致视力丧失；

5）　对于部分病变靠近视神经和黄斑者，术后可能发生进一步的视力下降甚至丧失；

6）　由于放射性副作用而导致角膜、巩膜、虹膜、晶体、泪腺等其它眼部病变，尤其巩膜坏死可能；

7）　术后可能出现新生血管性青光眼；

8）　敷贴器植入及取出手术过程中有出血感染的可能；

9）　部分患者敷贴器植入过程需截断眼外肌，术后有可能发生眼球运动障碍和复视；

10）　　部分患者自然病程中有双眼发病的可能。部分视网膜母细胞瘤患者还可能发生全身第二恶性肿瘤；

11）　　部分眼内肿瘤除施行放射敷贴治疗外，还需加行其它治疗手段如激光、冷冻、化疗等，因而还会伴有相应治疗副作用及并发症；

12）　　可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期。

13）　　 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明；

14）　　 肿瘤患者需长期随访，以便根据病情变化随时调整治疗方案；患者如不能坚持随访，则可能延误治疗，甚至危及生命。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　 　与患者关系　　　 　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　　 年　　　　 月　　　　日