北京大学人民医院

黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书

患儿姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　 眼患有　　 黄斑裂孔，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

黄斑下脉络膜新生血管（CNV）是由多种病因引起的脉络膜新生血管芽穿过Bruch膜，并在视网膜色素上皮下和（或）色素上皮上增殖、合并出血而形成的纤维血管组织，损害视力严重。常见原因：1.变性病变有老年黄斑变性、高度近视、血管样条纹、视网膜色素变性、遗传性黄斑变性等。2.炎症和感染有中渗、组织胞浆菌病、弓形虫视网膜脉络膜炎等。3.肿瘤有脉络膜黑色素瘤、脉络膜血管瘤等。4.外伤有脉络膜裂伤、激光等。5其它有中浆等。6.特发性。 治疗上除了非手术治疗包括激光、TTT、PDT、激素治疗、抗VEGF治疗外，可玻璃体切割手术治疗包括1.CNV切除；2.CNV切除同时做RPE移植；3.局部黄斑转位；4.360度周边视网膜切开黄斑转位术，5.注气性黄斑出血易位术；6.玻璃体入路黄斑视网膜下注药术

根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险何对策

以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1、　　　　　　　　　　　　　　1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）

2、　　　　　　　　　　　　　　2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、　　　　　　　　　　　　　　3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）　　　 球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。

2）　　　 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明；

3）　　　 CNV切除后造成RPE损伤，黄斑孔及视网膜脱离等；

4）　　　 术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关（原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、术后并发症等）；

5）　　　 术中、术后可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，失明，最后至眼球萎缩的可能；

6）　　　 术后出现感染、眼内炎之可能，极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能；

7）　　　 手术使用膨胀气体、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能术后发生多种并发症，如高眼压、继发青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况；

8）　　　 硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离；

9）　　　 取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者；

10）　　术中可能根据情况改变术式；

11）　　少数患者交感性眼炎；

12）　　术后如需特殊体位，该体位对于术后恢复至关重要，但可能引起身体不适或眼肿，我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

13）　　术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗；

14）　　除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4、　　　　　　　　　　　　　　4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　 　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　与患者关系　　　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　 　　　签名日期　　　　　　　 年　　　　 月　　　　日

北京大学人民医院

黄斑裂孔修复术知情同意书

患儿姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　 眼患有　　 黄斑裂孔，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

　　黄斑裂孔指黄斑中心凹全厚层视网膜组织裂开或缺损，根据病因可分为特发性、外伤性、近视性和继发性，临床最常见是特发性黄斑孔。发生于高度近视眼的黄斑裂孔常伴发视网膜脱离。临床有不同程度的视力下降、视物变形、中心暗点。玻璃体切割手术的目的是切除玻璃体，剥除内界膜，或联合使用自体浓缩血小板，气体填充，使裂孔封闭。手术目的封闭黄斑裂孔，阻止视力进一步下降，可以阻止高度近视眼的黄斑裂孔发生视网膜脱离。

根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策

以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　 球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。

2）　术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明；

3）　一次手术黄斑孔不能闭合，可能需做二次手术或多次手术；

4）　术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关（原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、术后并发症等）；

5）　术中、术后可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，失明，最后至眼球萎缩的可能；

6）　术后出现感染、眼内炎之可能，极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能；

7）　手术使用膨胀气体、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能术后发生多种并发症，如高眼压、继发青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况；

8）　　　 硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离；

9）　取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者；

10）　　术中可能根据情况改变术式；

11）　　少数患者交感性眼炎；

12）　　术后如需特殊体位，该体位对于术后恢复至关重要，但可能引起身体不适或眼肿，我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果；

13）　　术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗；

14）　　除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　　与患者关系　　　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 　 签名日期　　　 年　　　　 月　　　　日

北京大学人民医院

黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书

患儿姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　 眼患有　　 黄斑前膜，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

　　黄斑前膜是黄斑区视网膜前的纤维增殖膜，根据病因可分为原发性和继发性。临床出现缓慢的不同程度的视力下降、视物变形、中心暗点和复视。视力下降和视物变形明显可行玻璃体切割术，剥除前膜。继发性黄斑前膜同时治疗原发病。玻璃体切割手术的目的是切除玻璃体，剥除前膜，恢复黄斑正常形态，阻止视力进一步下降必要时行眼内填充，帮助黄斑正常形态的恢复。视力预后与原有黄斑水肿时间长短及原发病有关。病程短视力有改善的可能，如果有黄斑水肿长期存在，手术后需要针对黄斑部病变继续治疗，患者视力预后会较差。

根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策

以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.　　　 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）

2.　　　 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.　　　 3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　 球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。

2）　　　 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明；

3）　　　 黄斑前膜剥除后可能发生黄斑水肿，黄斑孔及视网膜脱离；

4）　　　 术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关（原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、术后并发症等）；

5）　　　 术中、术后可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，失明，最后至眼球萎缩的可能；

6）　　　 术后出现感染、眼内炎之可能，极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能；

7）　　　 手术使用膨胀气体、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能术后发生多种并发症，如高眼压、继发青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况；

8）　　　 硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离；

9）　　　 取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者；

10）　　术中可能根据情况改变术式；

11）　　少数患者交感性眼炎；

12）　　术后如需特殊体位，该体位对于术后恢复至关重要，但可能引起身体不适或眼肿，我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

13）　　术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗；

14）　　除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　__________　　　　　　　　　　 __________________　　　　　　　　　

4.　　　 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　 　　　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　 　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　 　　　　签名日期　　　　　年　　　　 月　　　　日