北京大学人民医院

（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书

患儿姓名

性别

年龄

病历号

胎龄

出生体重

矫正胎龄

吸氧时间

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的患儿　　 眼患有视网膜脱离，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

早产儿视网膜病变视网膜脱离是由于视网膜纤维增殖膜牵引视网膜而致使视网膜脱离即视网膜的神经上皮与色素上皮的分离，局限性视网膜脱离视功能的恢复预后要优于视网膜全脱离。

如果不治疗，将引起瞳孔闭锁、继发性青光眼、眼球萎缩、失明或巩膜葡萄肿。

视网膜脱离复位术的目的就是除去视网膜纤维增殖膜或减缓纤维膜对视网膜的牵引，阻止视网膜继续脱离。术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、时间的长短等因素，周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复至理想程度。视网膜全脱离的患儿术后即使有部分复位，仍有无视力的可能。

具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策

以下是视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.　　　　 我作为患儿监护人或家长理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）

2.　　　　 我作为患儿监护人或家长理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.　　　　 我作为患儿监护人或家长理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

4.　　　　 尽管大部分早产儿视网膜病变的视网膜脱离是可以通过手术改善的，但仍有一定比例患儿的视网膜脱离无法修复（约50％），眼球最终走向萎缩。

5.　　　　 有些患儿可能需要多次手术治疗。

6.　　　　 手术最终达到的效果最长可能需要十几年的时间才能得出结论。术后可能需要戴镜矫正屈光不正及弱视才可能达到最佳视力。术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、时间的长短、是否存在萎缩变性等因素。手术前无法肯定地预测哪些患儿视力恢复得好，哪些恢复得不好。有些患者存在潜在的此次手术不可治疗的疾病（例如青光眼，脑部发育不良等），此次手术并不能阻止这部分患儿致盲。

7.　　　　 患儿可能有较小的几率发生晶体混浊（白内障）、眼内压增高（青光眼）、感染或者眼内出血。这些情况都需要后续治疗，任何以上情况都有可能最终致盲。

8.　　　　 患儿可能有较小的几率发生眼肌损伤，导致术后眼球运动障碍。

9.　　　　 手术中采用的巩膜外加压物在术后可能出现位置不当、外露、排斥、感染等问题，严重时可能出现巩膜溶解甚至穿孔，必要时需要调整加压物位置或者取出加压物。

10.　　 手术后可能造成屈光状态的变化，包括近视度数加深或散光等变化。

11.　　 极少数情况下会出现眼前节缺血综合征。

特殊风险或主要高危因素

我作为患儿监护人或家长理解根据患儿的病情，患儿可能出现以下并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患儿监护人或家长知情选择

l　　　　 我作为患儿监护人或家长医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我作为患儿监护人或家长同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我作为患儿监护人或家长理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我作为患儿监护人或家长并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我作为患儿监护人或家长授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患儿监护人或家长签名　　　 与患儿关系　　　 签名日期　　　 年　　　月　　 日

医生陈述

我已经告知患儿监护人或家长将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了关于患儿此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　　 年　　　月　　 日

北京大学人民医院

白内障人工晶状体手术知情同意书

患儿姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　　　 眼患有 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　白内障/晶状体脱位/晶状体缺如，需要在 　　　　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手术。

眼球是一个直径约23.5mm的球体，主要包括光学系统和视觉神经系统。光学系统由角膜、晶状体和玻璃体组成，这些结构发生病变时会导致屈光介质混浊从而影响视力；视觉神经系统是指视网膜中光感受器接受光学刺激后经过复杂的传导过程到视神经出眼球，再经视交叉、视束、视放射到位于大脑枕叶的视中枢，由视中枢对光学信号进行处理从而形成视觉。

白内障即为晶状体混浊。晶状体位于人眼的眼球内，其作用如同照相机的镜头，能将外界光线聚焦在视网膜上。临床上，白内障分为很多类型，包括老年性、外伤性、先天性、代谢性白内障等。最常见的类型是老年性白内障，也称年龄相关性白内障，是世界范围内最主要的致盲性眼病。其原因相当复杂，发病机制还不明确，根据目前的研究结果，证实与年龄、性别、种族、环境、糖尿病、遗传、药物、营养、吸烟、高血压、肾病等有关。

白内障发展到一定程度，不仅会明显影响视力，部分人还会发生青光眼等并发症进一步造成视觉损害。白内障手术是将混浊的晶状体摘除，同时植入人工晶状体作为晶状体的替代品使光线能准确地聚焦在视网膜上。

人工晶状体根据制作材料的不同分为两种：1、 硬性人工晶状体的制作材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），价格便宜，但植入时的手术切口较大，一般在6毫米左右；2、软性人工晶状体也称为可折叠人工晶状体，其制作材料有丙烯酸酯和硅胶，植入时的切口小，一般在2～3毫米，不需缝合，术后视力恢复快。传统的人工晶状体为单焦点，不能兼顾看远看近的需求，往往需配戴眼镜。近几年来发展的多焦点、可调节人工晶状体极大地减少了戴镜率。

手术潜在风险和对策

以下是白内障/人工晶体手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1）　　　　　　　　　　　1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）

2）　　　　　　　　　　　2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3）　　　　　　　　　　　3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）　　　 术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病；

2）　　　 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血，手术可能因此终止或改期；

3）　　　 少数患者术中术后可能出血，经治疗大多能恢复，但极少数严重出血可致视力永久丧失；

4）　　　 各种手术都有感染的可能性，大部分经治疗后好转，少数由于感染严重，可能永久性丧失视力，或需行眼球摘除术；

5）　　　 拟定的手术方式根据术中情况可能需要调整。1%左右的患者一期不能植入人工晶状体；

6）　　　 眼底情况对术后视力的恢复起决定作用。如果术前已经存在眼底病变或术后检查发现有眼底病变，必将影响术后视力恢复的程度，增加视网膜脱离等的风险；

7）　　　 部分病人术中晶状体后囊混浊不能完全去除或术后发生（后发障），在影响视力的情况下需行

8）　　　 手术或激光治疗恢复视力；

9）　　　 术后可出现散光等屈光不正，术后根据需要可配戴眼镜；个别患者术后可能出现复视、眩光等视觉异常，大多数能自行恢复，但偶有不能恢复者；

10）　　人工晶状体多为终身使用，但在特殊情况（如人工晶状体严重偏位、混浊等）下，可能被取出或需置换；

11）　　儿童白内障存在弱视的可能，且术后后发障、青光眼、严重屈光不正等并发症的发生率明显高于成人，术后需密切随诊，接受弱视训练。人工晶状体可能需要再次手术植入。

12）　　除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　 　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　　与患者关系　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　 签名日期　　　　　　　年　　　　 月　　　　日

北京大学人民医院

玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书

患儿姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　 眼患有　　　黄斑牵引综合征，需要在 　　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

玻璃体黄斑牵引综合征是由于解剖组织上的特点，玻璃体在基底部、视盘、黄斑及视网膜大血管处粘连较为紧密，当玻璃体液化而发生后脱离时，后部玻璃体未能与黄斑区和视盘的内界膜分离，呈现不完全后脱离，黄斑区和视盘受到玻璃体的持续牵引，出现一系列临床症状。早期可有黄斑皱褶、前膜，假孔形成、黄斑水肿、严重者可导致黄斑脱离、黄斑囊肿、黄斑裂孔形成。 产生了视力下降和视物变形，行玻璃体切割术可消除玻璃体对视网膜的牵引，恢复黄斑区组织结构和视功能。

根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策

以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.　　　 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）

2.　　　 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.　　　 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）　 球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。

2）　 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明；

3）一次手术黄斑孔不能闭合，可能需做二次手术或多次手术；

4）　 黄斑前膜剥除后可能发生黄斑水肿，黄斑孔及视网膜脱离；

5）　 术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关（原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、术后并发症等）；

6）　 术中、术后可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，失明，最后至眼球萎缩的可能；

7）　 术后出现感染、眼内炎之可能，极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能；

8）　 手术使用膨胀气体、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能术后发生多种并发症，如高眼压、继发青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况；

9）　 硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离；

10）　　取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者；

11）　　术中可能根据情况改变术式；

12）　　少数患者交感性眼炎；

13）　　术后如需特殊体位，该体位对于术后恢复至关重要，但可能引起身体不适或眼肿，我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

14）　　术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗；

15）　　除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4.　　　4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　 签名日期　　　　　　年　　　　 月　　　　日

北京大学人民医院

视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书

患儿姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　 眼患有玻璃体出血和/或牵拉性视网膜脱离，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手术。

能引起玻璃体出血的视网膜血管性疾病主要有：视网膜静脉阻塞、增殖性糖尿病视网膜病变、视网膜静脉周围炎等，这些都是常见的致盲性眼病。发病后，患者视力突然或逐渐下降，严重者可降至眼前手动或仅存光感。

长期反复的玻璃体出血不吸收，可引起玻璃体纤维增殖、机化，视网膜牵拉，严重者导致牵拉性视网膜脱离，并引起白内障、继发青光眼等并发症，这时患者视力会进一步下降，甚至失明，并出现眼疼，眼胀，头疼等症状。

玻璃体切割手术的目的是清除血性、混浊、机化的玻璃体，并针对病变部位进行激光治疗，稳定病情。如果已经发生了视网膜脱离，需要缓解玻璃体对视网膜的牵拉，封闭视网膜裂孔，必要时行眼内填充，帮助视网膜复位。改善或稳定视功能。

预后与眼部或全身情况有关。手术后视力恢复的情况取决于黄斑部受累情况，如果黄斑部未明显受累，术后视力预后较好。如果黄斑部大量的出血、渗出、视网膜水肿严重，牵拉性视网膜脱离波及黄斑，术后视力预后较差。黄斑水肿者，手术后需要针对黄斑部病变继续治疗。如果病变已到晚期，继发青光眼，则预后更差。糖尿病肾病患者和合并视网膜血管闭锁的患者视力预后差。