北京大学人民医院

胰腺癌手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　　　　　，需要在 　　　　　麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

胰腺癌：是一种恶性程度非常高的消化系统恶性肿瘤，包括胰头癌和胰体尾癌。胰腺癌常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。目前胰腺癌还缺乏有效的早期诊断手段，由于胰腺癌位置较深且本身缺乏被膜，肿瘤极易浸润至周围组织，包括脏器、血管、淋巴结、神经等，导致绝大部分胰腺癌病例就诊时已属晚期。手术切除是胰腺癌有效的治疗方法，尚无远处转移的胰腺癌，均应争取手术切除以延长生存时间和改善生活质量，但只有10%～20%的患者在诊断时还有手术切除机会。常用的手术方式包括有胰头十二指肠切除术、胰体尾切除术和全胰切除术等。胰腺癌的预后很差，与多种因素有关，如肿瘤大小、淋巴结有无转移、治疗方法等，未经手术治疗的患者1年生存率不足10%，5年生存率仅1%～3%，接受手术切除患者的5年生存率可达7%～20%。

手术潜在的风险和对策

医生告知我胰腺癌手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2）　　　　胰腺癌有时与慢性胰腺炎或胰腺良性肿瘤难以鉴别，即便是术中也可能无法鉴别：术中可能无法进行快速冰冻病理诊断，因而所切除的“组织”经术后组织病理学诊断系良性；或术中反复活检冰冻病理为良性，未行切除手术，但术后却发生胰腺癌进展转移等情况。

3）　　　　术中因解剖位置及关系变异变更术式；

4）　　　　术中损伤神经、血管及邻近器官，如：脾、胃肠道、肾脏、肾上腺等；

5）　　　　伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；

6）　　　　术中、术后伤口渗血、出血；

7）　　　　手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；

8）　　　　术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤的可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；

9）　　　　术后手术部位出血，可能需要行二次手术；

10）　　 术后腹膜炎，腹腔脓肿；

11）　　 吻合口破裂或者瘘，胰瘘；

12）　　 肠粘连，肠梗阻；

13）　　 营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病；

14）　　 脑并发症：脑血管意外、癫痫；

15）　　 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

16）　　 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

17）　　 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞；

18）　　 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

19）　　 水电解质平衡紊乱；

20）　　 诱发原有疾病恶化；

21）　　 因病灶或患者健康的原因，终止手术；

22）　　 术后胆瘘；

23）　　 术后胃肠吻合口瘘和十二指肠瘘；

24）　　 术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐；

25）　　 术后门静脉系统血栓形成；

26）　　 胰性脑病；

27）　　 术后成人呼吸窘迫综合症（ARDS）；

28）　　 全胰切除术后糖尿病；

29）　　 术后消化吸收功能障碍，导致顽固性腹泻等；

30）　　 术后胰源性门静脉高压症，导致消化道大出血等；

31）　　 术后胰源性胸水和腹水；

32）　　 肿瘤切除术后复发，远处转移；

33）　　 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

34）　　 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

35）　　 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。

36）　　 其它目前无法预料的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

脾手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　　　　　，需要在 　　　　　麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

脾脏血运丰富，组织脆弱，易遭受外伤。脾破裂在腹部闭合伤中居于首位，分为包膜下破裂、中央破裂和真性破裂。临床所见脾破裂中约85%是真性破裂。对于破裂邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能，出血量大，有发生失血性休克，甚至死亡可能。单纯脾破裂的死亡率约为10%。为抢救生命行脾切除术止血。但是切脾后患者对感染的抵抗力减弱，甚至发生脾切除后凶险性感染而致死，后者主要见于婴幼儿。

手术潜在风险和对策

医生告知我脾手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2）　　　　术中因解剖位置及关系变异变更术式；

3）　　　　术中损伤神经、血管及邻近器官，如：胃肠道、胰腺等，致胃瘘、肠瘘、胰瘘等；

4）　　　　伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；

5）　　　　术中、术后伤口渗血、出血；

6）　　　　术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；

7）　　　　术后手术部位出血，可能需要行二次手术；

8）　　　　术后腹膜炎，腹腔脓肿；

9）　　　　脾缺如导致免疫力低下，容易感染疾病；

10）　　 肠粘连，肠梗阻；

11）　　 脑并发症：脑血管意外、癫痫；

12）　　 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

13）　　 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

14）　　 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞；

15）　　 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

16）　　 水电解质平衡紊乱；

17）　　 诱发原有疾病恶化；

18）　　 因病灶或患者健康的原因，终止手术；

19）　　 术后肠系膜血栓形成；

20）　　 脾切除术后脾热；

21）　　 残脾感染、梗死；

22）　　 术后副脾残留，导致治疗失败；

23）　　 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

24）　　 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

25）　　 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

26）　　 其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　 与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

甲状腺手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　　　　　，需要在 　　　　　麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

□结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿，是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节。甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遗传、放射、免疫、地理环境因素、致甲状腺肿因素、碘缺乏、化学物质刺激及内分泌变化等多方面综合刺激所致。主要表现为甲状腺肿大程度不一，多不对称。结节数目及大小不等，一般为多发性结节。较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛。如不治疗可能有继发甲亢、癌变的风险。

□甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。以青年女性多见；多数无自觉症状，往往在无意中发现颈前区肿块；大多为单个，无痛。肿瘤增长缓慢，一旦肿瘤内出血或囊变，体积可突然增大，且伴有疼痛和压痛。胸骨后的甲状腺腺瘤压迫气管和大血管后可能引起呼吸困难和上腔静脉压迫症。如不治疗有继发甲亢及癌变等风险。

□甲状腺癌主要包括乳头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。多数无症状，偶发现颈前区有一结节或肿块，有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移。局部体征也不尽相同，有呈甲状腺不对称结节或肿块，肿块或在腺体内，随吞咽而上下活动。待周围组织或气管受侵时，肿块即固定。

结节性甲状腺肿多为良性，但如果出现压迫症状，影响工作、生活，继发囊内出血，合并甲亢或者怀疑均有恶性变者（发病率为5%～20%），均应尽早手术。

甲状腺瘤有引起甲亢（发生率约为20％）和恶变（发生率约为10％）的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧的甲状腺大部或部分（腺瘤小）切除。

对已确诊为甲状腺癌者应采用何种处理规则，要取决于患者的体质情况癌肿的病理类型和临床分期。预后主要与肿瘤病理类型密切相关，如乳头状腺癌术后10年生存率将近90%，而未分化癌变程很短，一般仅生存几月。

手术潜在风险和对策：

医生告知我甲状腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2）　　　　术中因解剖位置及关系变异变更术式；

3）　　　　术中损伤神经、血管及邻近器官，如喉返神经、喉上神经损伤，术后出现饮水呛咳、声音嘶哑；食管、气管损伤；甲状旁腺功能损伤，术后低钙抽搐，需终身补钙、替代治疗；

4）　　　　伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；

5）　　　　术中、术后伤口渗血、出血，压迫气管引起窒息，需行伤口切开、二次手术；

6）　　　　手术不能切净结节，或肿瘤残体存留，术后复发；

7）　　　　不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；

8）　　　　如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；

9）　　　　围手术期甲亢危象；

10）　　 术后气管塌陷，需行气管切开；

11）　　 术后甲状腺功能低下，需终身甲状腺素替代治疗；

12）　　 脑并发症：脑血管意外、癫痫；

13）　　 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

14）　　 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

15）　　 血栓性静脉炎，以致肺血栓、脑栓塞或其它部位栓塞；

16）　　 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

17）　　 水电解质平衡紊乱；

18）　　 诱发原有疾病恶化；

19）　　 因病灶或患者健康的原因，终止手术；

20）　　 术后发生气管软化，导致窒息甚至死亡；

21）　　 手术体位致术后头疼；

22）　　 术后胸导管瘘或淋巴瘘；

23）　　 术后气胸及皮下纵隔气肿，严重者须行胸腔闭式引流术；

24）　　 舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤；

25）　　 膈神经损伤致膈肌麻痹；

26）　　 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

27）　　 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

28）　　 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

29）　　 其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

乳腺手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我的　　　 乳患有　　　　　，需要在 □局部浸润 □局麻＋强化 □静脉全麻　□静吸复合全麻

麻醉下进行

□（左/右/双侧）乳腺区段切除术

□（左/右/双侧）乳腺癌根治术

□（左/右/双侧）乳腺癌保乳根治术

□（左/右/双侧）前哨淋巴结活检术

□（左/右/双侧）腋窝淋巴结清扫术

□（左/右/双侧）导管内乳头状瘤切除术

手术目的：

□明确诊断

□消除病灶

□对局部病灶达到根治或控制

□明确恶性疾病（如乳癌）的分期

手术潜在风险和对策

医生告知我如下乳腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症；

2）　　　　术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；

3）　　　　术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命；

4）　　　　伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

5）　　　　如活检冰冻结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等；

6）　　　　如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；

7）　　　　前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。

8）　　　　术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等。

9）　　　　根治手术创伤大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）；

10）　　 术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命；

11）　　 乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；

12）　　 多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血；

13）　　 因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要的高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日