北京大学人民医院

肾穿刺造瘘术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　　 肾患有肾积水并感染或肾积脓，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

肾穿刺造瘘术是指经造瘘管顺性造影，了解梗阻原因及部位，同时使肾尿流暂时改道，缓解肾内压力，第一时间解除梗阻，有利于最大限度地恢复肾功能；通过对引流尿量、尿生化的观察，了解、判断梗阻肾的功能情况，结合B超测量肾皮质厚度及血生化，指导临床治疗。待病情稳定后手术解除梗阻。

如果不治疗，将引起氮质血症或泌尿系统感染、败血症。

肾穿刺造瘘术的目的 PCN不仅有利于肾脏功能最大程度地恢复， 而且引流期间可以通过准确了解梗阻肾的尿量、尿p H 值、尿比重、尿生化， 以及B 超测量肾皮质厚度， 动态监测其形态和功能变化， 以指导进一步治疗。对于慢性梗阻性肾功能衰竭的患者可以避免血液透析或减少透析时间， 对于少数腹内或盆腔脏器进展期恶性肿瘤或广泛转移失去手术时机的患者， PCN 解除梗阻有时甚至优于输尿管支架引流。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下肾穿刺造瘘术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　出血、肾周血肿、血尿： PCN 术后一般都有轻微出血， 以肉眼血尿多见， 多数在1 周内消失。若肉眼血尿较明显，可将造瘘管夹闭30～60 min ， 出血一般可自行停止。少数病人由于血管损伤发生严重出血， 需要；

2）　　　　输血、选择性血管栓塞， 甚至手术止血；

3）　　　　感染、发热： 施PCN 术的病人都有潜在感染的可能，肾移植术后者感染机会更大。引致发热的原因除因尿路已存在的感染外， 可能与输尿管逆行插管、冲洗及手术时间长、肾盏内压过高有关。发热一般在48 h 内消退。PCN 术前有必要预防应用抗生素；

4）　　　　与导管有关的并发症： PCN 术后1 周之内， 窦道未形成之前， 造瘘管脱落后往往不容易顺原通道重新置入， 所以此期间务必加强造瘘管的护理。此外， 造瘘管可能发生堵塞、移位或者拔除困难。一般3 个月左右须更换导管1 次；

5）　　　　损伤邻近脏器： 胸膜损伤可造成气液胸。即使经过胸腔， 只要术后置合适的造瘘管， 仅有少量气、液进入胸腔， 均可自行吸收；

6）　　　　肾集合系统穿孔和撕裂伤： 肾集合系统穿孔和撕裂伤重在预防， 关键在于操作时动作要轻柔。如果发生此类并发症， 只要不是十分严重， 出血不多， 置双J 输尿管支架和肾造瘘管即可；

7）　　　　肾脏穿通伤： 通常保守治疗可以止血， 若出血严重，病人生命征出现早期变化， 须开放手术或经介入放射行选择性肾功脉栓塞术；

8）　　　　尿外渗： 多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周。少量尿外渗一般不用处理， 可自行吸收， 大量须作肾周引流；

9）　　　　迟发出血： 量可在200～500 ml 以上， 多发生于术后8～12 d ， 病人常有肾结石感染或开放手术史。本次术中损伤出血较明显， 伴有患侧肾胀痛和腰痛， 膀胱被血块堵塞甚至填塞， 继而发热畏寒等， 出血量大者甚至可出现休克症状。立即采取制动、抗休克处理， 清理膀胱血块， 冲洗膀胱。如出血不能控制， 需放射介入作高选择性肾动脉栓塞。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

肾囊肿开窗术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有肾囊肿，需要在 　　　 麻醉下进行 腹腔镜肾囊肿开窗术。

超过1/3的50岁以上人群患有肾囊肿，但很少需要手术处理。当伴有疼痛、感染或者梗阻者需要行囊肿手术。CT成像有助于医生决定是否需要进行必要的治疗。但有时需要外科切除排除恶性的可能。因此，对于肾囊肿直径大于4cm、有明显临床症状、不能排除恶性可能的患者，建议行腹腔镜肾囊肿开窗术。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下肾囊肿开窗术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　 麻醉意外；

2）　　　 心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；

3）　　　 术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；

4）　　　 根据术中情况改变术式（不能开窗或转为开放肾囊肿开窗术，肾切除等）；

5）　　　 术中周围脏器损伤（损伤胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，损伤脾需行脾切除，损伤肝脏致出血需手术修补），气腹相关并发症（气血栓，心肺功能不全等）；

6）　　　 术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）；

7）　　　 术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血，需二次手术；

8）　　　 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；

9）　　　 术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；

10）　　术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）；

11）　　术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；

12）　　术后心脑血管意外，危及生命；

13）　　术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，腹外形变化；

14）　　术后病理肿物恶性可能，需二次手术，肾囊肿复发，肾功能不全；

15）　　使用一次性手术器械、自费药品；

16）　　术后可能需要回监护病房，费用高。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

肾盂逆行造影检查知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　 ，需要进行肾盂逆行造影。

肾盂逆行造影术指经输尿管插管注入造影剂，通过Ｘ线检查肾盂及输尿管情况。该项检查适用于：常规静脉肾盂造影观察不满意者；不适合作静脉肾盂造影检查者，如心、肝、肾功能异常及碘过敏者；为了详细观察尿路的解剖形态；确定血尿病人尿路内有无占位性病变；确定平片所见腹内致密钙化影与尿路的关系。逆行肾盂造影其优点是显影清晰，不受肾脏分泌功能的影响。缺点是易发生泌尿系感染，故多作为选择性应用。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下肾盂逆行造影术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.我理解此检查可能发生的风险及医生的对策：

1）　　　　心脑血管意外，危及生命；

2）　　　　出血；

3）　　　　损伤周围脏器（肠管，神经，输尿管等）；

4）　　　　术中情况改变术式，置管不成功等，改行其它方式；

5）　　　　造影剂过敏或中毒，影响肝肾功能，严重者危及生命；

6）　　　　造影剂外泄；

7）　　　　检查结果不满意，需行进一步其它检查；

8）　　　　术后出血，再次手术止血可能；

9）　　　　术后心脑血管意外，危及生命；

10）　　 感染；

11）　　 尿外渗。

3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

4.我理解检查后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　 与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

双侧睾丸切除术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患前列腺癌，需要在硬膜外麻醉下进行双侧睾丸切除术。

前列腺癌是男性生殖系常见的恶性肿瘤。前列腺癌的发病率在国内外有很大差别。前列腺癌发病率有明显的地区差异，欧美各国发病率较高，东方发病率比较低。但是，近几年，在我国的发病率有上升的趋势。在大多数病例中，前列腺癌在年龄较大的男性中发展缓慢，并不会导致死亡。

前列腺癌与雄激素水平密切相关，有充分临床证据表明降低雄激素水平可有效抑制前列腺癌的发展。目前双侧睾丸切除术是前列腺癌内分泌治疗的主要手段之一。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下双侧睾丸切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）　　　 心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞）；

2）　　　 出血；

3）　　　 损伤周围脏器；

4）　　　 术中情况改变术式，术中探查发现其它疾病，相应处理（如肿瘤等）；

5）　　　 术后出血，阴囊内血肿形成，二次手术止血可能；

6）　　　 术后心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞）；

7）　　　 感染；

8）　　　 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺梗塞、脑梗塞、心肌梗塞等）；

9）　　　 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，伤口瘢痕形成；

10）　　术后病理，恶性可能，需进一步治疗；

11）　　雄激素水平降低后相关并发症；

12）　　前列腺癌在双侧睾丸切除后，疗效差，或进展为激素非依赖性前列腺癌。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

同种异体肾移植术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　　 肾患有肾衰竭，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

肾脏移植手术是将他人的肾脏植入慢性肾功能衰竭患者体内以替代无功能的肾脏工作，前者称供肾者，患者称受肾者。肾移植术是将供肾（异体肾）用手术的方法植入受肾者的右髂骨，对受肾者而言是多了一个供肾。目前手术成功率在95％以上，影响供肾存活是受肾者的免疫排斥反应。移植成功者可完全恢复健康，长期生存、恢复生育能力并重返工作岗位，故肾移植术是慢性肾功能衰竭的最理想的疗法。

如果不治疗，将会出现有害物质积累引起的中毒和肾脏激素减少发生的贫血合骨病，水和钠潴留引起的循环呼吸等系统衰竭。

肾脏移植手术的目的就是恢复患者正常的肾脏所有功能解决诸如排水、排毒、贫血、缺钙、血压等难题，做到一次手术，终身受益。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下同种异体肾移植术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　 出血（休克，DIC，腹膜后血肿，移植肾周围血肿）－引流，手术止血。

2）　　　 心脑血管意外（心梗、脑梗、肺栓塞），应激性溃疡，电解质紊乱。

3）　　　 感染，伤口，肺部，尿路等（抵抗力弱，免疫抑制药物应用）－严格消毒，药物应用。

4）　　　 伤口愈合不良（药物影响，营养条件差，尿毒症长期影响）。

5）　　　 尿瘘，淋巴瘘，吻合口狭窄（移植肾动静脉狭窄，影响血供，输尿管狭窄，肾积水，肾功能不全或丧失），移植肾血栓形成，假性动脉瘤形成；髂血管血栓或栓塞，危及下肢血供和生命危险。

6）　　　 排斥反应（超急性排斥，加速排斥，急性排斥），造成移植肾功能丧失或需要切除移植肾－免疫抑制药物，淋巴细胞抗体。

7）　　　 移植肾破裂，移植肾病变（肾病，肾炎，结石等）。

8）　　　 药物毒性（肝肾毒性，糖尿病，溃疡病，软骨坏死等）－减少用药量，对症处理。

9）　　　 移植肾功能延迟恢复，需透析治疗。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日