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卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(四)


  12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书

北京大学人民医院

腹腔镜肾部分切除术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有    ,需要在     麻醉下进行                          

                      手术。

肾癌又称肾细胞癌,起源于肾小管上皮细胞,可发生于肾实质的任何部位,但以上、下极为多见,少数侵及全肾。肾癌占成人恶性肿瘤的2%~3%,在泌尿系所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。对于如果行根治性手术患者无肾或有透析高风险者或单侧有功能肾脏肾癌患者,以及肿瘤单发、较小(小于4cm)肾癌可实行保留肾单位的手术。

 

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下腹腔镜肾部分切除术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

1)    麻醉意外;

2)    心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞)、危及生命;

3)    术中大出血、失血性休克,可致死亡;如需输血挽救生命,致输血并发症;

4)    肿瘤侵犯周围脏器,需联合脏器切除(胰腺,肝脏,血管等);

5)    术中周围脏器损伤(损伤胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎,损伤肝脾需行脾切除或肝修补术等);

6)    术中改变术式(中转开放切除,不能切除肿瘤,改行肾根治性切除);

7)    术中腔静脉损伤,需行相应处理(血管修补、人工血管搭桥);

8)    术后出血,腹膜后血肿,腹腔出血,需二次手术;

9)    术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部),电解质紊乱;

10)  器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)、应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命, 术后心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞),危及生命;

11)  术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞(肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等);

12)  术后胸腔积液、肺不张、膈下积液,继发脓肿;

13)  术后粘连性肠梗阻,腹内疝形成,肠绞窄、坏死等,尿漏等;

14)  术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合;切口疝,腹外形变化;

15)  肾功能不全,血液透析治疗;

16)  术后病理与术前诊断不同,其它肾恶性肿瘤可能,术后需进一步治疗,或良性肿瘤可能;

17)  术后切缘阳性需二次手术行肾切除,恶性肿瘤预后差,术后复发、转移;

18)  使用一次性手术器械、自费药品;术后可能需要回监护病房,费用高。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

                                       

                                       

                                       

 

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名      与患者关系    签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



  13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书

北京大学人民医院

腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有肾上腺肿瘤,需要在     麻醉下进行 腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。

肾上腺是成对的腹膜后器官,位于肾脏的前上方和内侧面。在健康非应激状态的成人,该腺体每个重约5g。肾上腺分为皮质和髓质,可产生具有不同功能的激素。因此,肾上腺肿瘤形成可能导致人体内激素产生异常。腹腔镜切除肾上腺肿瘤是主要的治疗方法。

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下腹腔镜肾上腺肿瘤切除术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

1)    术中大出血、失血性休克,可致死亡,需输血挽救生命,致输血并发症;

2)    肿物侵犯周围脏器,联合脏器切除(肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、血管等);

3)    术中周围脏器损伤(脾脏、胰腺、肾脏、胰腺、十二指肠损伤致胰瘘、肠瘘、腹膜炎、肝脏、膈肌损伤,气胸、纵隔气肿等);

4)    根据术中情况改变术式(如不能切除肿物,仅行活检术或行开放肾上腺肿物切除术等);

5)    除肾上腺肿物后低血压休克,危及生命,术中出现肾上腺危象,危及生命;

6)    气腹相关并发症,心肺功能不全,气血栓等;

7)    术后出血,腹膜后血肿,腹腔出血,需二次手术;

8)    术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部),电解质紊乱;

9)    器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)、应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命,术后心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞)、危及生命;

10)   术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞(肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等);

11)   术后肾上腺危象,危及生命;

12)   术后胸腔积液、肺不张、膈下积液,继发脓肿;

13)  术后继发出血,需二次手术;

14)  术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部),电解质紊乱;

15)  老年病人,器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命, 术后心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞)危及生命;

16)  术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞(肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等),危及生命;

17)  术后粘连性肠梗阻,腹内疝形成,肠绞窄、坏死等;

18)  术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合;切口疝,伤口瘢痕形成,感觉异常,腹股沟疝;

19)   肾上腺功能不全,对侧肾上腺功能代偿不全,需长期补充激素,临床症状及内分泌系统紊乱表现不缓解;

20)   术后病理难以确诊,恶性肿瘤可能,恶性肿瘤复发、转移;

21)  肿物术后复发,转移;

22)  原发性醛固酮增高症、低钾、高血压不缓解;

23)  Cushing:术后长期补充激素、激素相关并发症、糖尿病、骨质疏松、无菌性骨坏死、继发感染等,嗜铬细胞瘤、高血压不缓解;

24)  使用一次性手术器械、自费药品,术后可能需要回监护病房,费用高。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

                                       

                                       

                                       

 

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名     与患者关系     签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



  14、睾丸根治性切除术知情同意书

北京大学人民医院

睾丸根治性切除术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有       ,需要在     麻醉下进行睾丸根治性切除术。

睾丸肿瘤并不常见,仅占全身恶性肿瘤的1%。根据世界各地的统计资料,睾丸肿瘤的发病有地区和种族差异,欧美发病率较高,中国较低,隐睾被认为发生睾丸肿瘤的危险因素,另外睾丸肿瘤与遗传、多乳症、以及外伤睾丸萎缩、激素等亦有一定关系。

睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期,治疗可分为手术、放疗和化疗。首先应做经腹股沟的根治性睾丸切除术。

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下睾丸根治性切除术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

1)    心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞);

2)    出血;

3)    损伤周围脏器;

4)    术中情况改变术式,术中探查或病理提示炎性病变或良性肿瘤,保留睾丸;

5)    术后出血,阴囊内血肿形成,二次手术止血可能;

6)    术后心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞);

7)    感染;

8)    术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞(肺梗塞、脑梗塞、心肌梗塞等);

9)    术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合,伤口瘢痕形成;

10)   术后病理,恶性可能,需进一步治疗;

11)   术后睾丸功能不全;

12)  术后腹股沟疝可能。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

                                       

                                       

                                       

 

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名     与患者关系     签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



  15、睾丸扭转探查手术知情同意书

北京大学人民医院

睾丸扭转探查手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有       ,需要在     麻醉下进行睾丸探查术。

睾丸通过被称为睾丸系膜的组织与阴囊相连,由睾丸系膜将睾丸固定于阴囊。有的胎儿在发育时就会产生一侧或两侧睾丸系膜过长,出生后,睾丸与精索的活动度就很大,万一遇上突然用力或猛烈震荡等情况,睾丸与精索就会发生360度以上的扭转,也叫精索扭转。睾丸扭转从新生儿到老年人均可发生,但以儿童和20~25岁的人发病率高。睾丸扭转时间越长,睾丸丧失功能的可能性就越大,到时即使睾丸不被切除,也常因缺血过久导致睾丸产生的精子功能受到破坏而出现睾丸萎缩。

手术则是可靠有效的治疗方法,不仅可以治疗发生扭转的睾丸,还可以预防健康一侧睾丸发病。睾丸探查中可能行睾丸扭转复位术或扭转睾丸切除术及对侧睾丸固定术。

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下睾丸扭转探查手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

1)    心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞);

2)    出血;

3)    损伤周围脏器;

4)    术中情况改变术式,睾丸扭转复位术,术中发现睾丸坏死行睾丸切除术,术中探查发现其它疾病,相应处理(如肿瘤,腹股沟疝,附睾炎等);

5)    术后出血,阴囊内血肿形成,二次手术止血可能;

6)    术后心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞);

7)    感染;

8)    术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞(肺梗塞、脑梗塞、心肌梗塞等);

9)    术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合,伤口瘢痕形成;

10)   术后病理,恶性可能,需进一步治疗;

11)   术后睾丸功能不全,包括对侧睾丸功能受影响;

12)  术后对侧或同侧睾丸再次发生扭转。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

                                       

                                       

                                       

 

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名     与患者关系     签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



  16、活体取肾术知情同意书

北京大学人民医院

活体取肾术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我作为肾移植供肾者,需要在     麻醉下进行活体取肾术。

肾脏有以下功能:(1)分泌尿液,排出代谢废物、毒物和药物 (2)调节体内水和渗透压 (3)调节电解质浓度,肾小球滤液中含有多种电解质,当进入肾小管后,钠、钾、钙、镁、碳酸氢、氯及磷酸离子等大部分被回吸收,按人体的需要,由神经内分泌及体液因素调节其吸收量。(4)调节酸碱平衡,肾对酸碱平衡的调节包括:①排泄H+,重新合成HCO3-,主要在远端肾单位完成;②排出酸性阴离子,如SO42-、PO43-等;③重吸收滤过的HCO3-。(5)内分泌功能,可分泌不少激素并销毁许多多肽类激素。肾脏分泌的内分泌激素主要有血管活性激素和肾素、前列腺素、激肽类物质,参加肾内外血管舒缩的调节;又能生成1,25-二羟维生素D3及红细胞生成素。

单肾患者如果肾功能正常的话,寿命应该和正常人一样,对健康不会有什么太大的影响,因为本身就有很多人天生就是单肾。

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下活体取肾术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

1)    麻醉意外;

2)    术中大出血、失血性休克,可致死亡;需输血挽救生命,致输血并发症;

3)    心脑血管意外、猝死;

4)    术中周围脏器损伤(脾脏、神经、肠管、胰腺、膀胱等 );

5)    术后腹腔内出血,消化道出血,需二次手术;

6)    重要器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)、应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命;

7)    术后感染(伤口、泌尿系、肺部);

8)    术后电解质紊乱;

9)    术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞;

10)   术后肠功能恢复缓慢 粘连性肠梗阻;

11)   切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合;

12)   术后心脑血管意外,入ICU可能,术后肾不能不全,需要长期透析;

13)   一次性手术器械、自费药品的使用;

14)  其它。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

                                       

                                       

                                       

 

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l     我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l     我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名      与患者关系    签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



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