北京大学人民医院

包皮环切术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　，需要在局部麻醉下进行包皮环切术。

包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。

包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　心脑血管意外，危及生命；

2）　　　　出血；

3）　　　　损伤周围脏器（阴茎，神经等）；

4）　　　　术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解；

5）　　　　术后出血，再次手术止血可能；

6）　　　　心脑血管意外，危及生命；

7）　　　　感染，伤口愈合不良；

8）　　　　术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；

9）　　　　尿道外口狭窄可能。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　 与患者关系　　　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

耻骨上膀胱切开取石术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有膀胱结石，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 术。

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。膀胱结石通常以排尿中断伴疼痛为典型症状，常规泌尿系B超及X线检查通常可明确诊断。

如果不及时治疗，结石可诱发感染及慢性炎症，严重时可造成膀胱恶性肿瘤。

耻骨上膀胱切开取石是一种常用的手术方法，其目的不仅在于取出结石，还可同时处理膀胱内的其他病变。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下耻骨上膀胱切开取石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；

2）　　　 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，肠管，血管，神经等；

3）　　　 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式；

4）　　　 术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；

5）　　　 重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；

6）　　　 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；

7）　　　 手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合；

8）　　　 手术后结石残留或复发，需进一步治疗；

9）　　　 术后患者可能会出现排尿困难；膀胱切口愈合不良从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；

10）　　根据患者情况术后可能转入监护病房；

11）　　术中可能会使用一次性器械或贵重药物；

12）　　如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

耻骨上前列腺切除术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有良性前列腺增生，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 术。

良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生，解剖学上的前列腺增大，下尿路症状为主的临床表现以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。

如果不及时治疗，将严重影响患者的生活质量。长期排尿困难还将导致残余尿量增多、反复膀胱炎、膀胱结石的发生。甚至可能引起上尿路梗阻，从而影响患者的肾脏功能。

耻骨上前列腺切除术是治疗良性前列腺增生的方法之一，主要应用于前列腺体积较大的患者。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下耻骨上前列腺切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；

2）　　　 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，输尿管口，肠管，血管，神经等；

3）　　　 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式；

4）　　　 术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；

5）　　　 重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC、深静脉血栓等严重并发症，心脑血管意外并危及生命；

6）　　　 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；

7）　　　 手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合；

8）　　　 术后病理恶性可能，肿瘤复发、转移、进展需进一步治疗

9）　　　 逆行射精，性功能受影响；术后尿道狭窄；尿失禁；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；尿外渗；复发；

10）　　排尿困难缓解不明显（如逼尿肌无力等），需长期留置尿管或膀胱造瘘管等；

11）　　术后仍存在尿频、尿急等下尿路刺激症状（膀胱过度活动症）；

12）　　根据患者情况术后可能转入监护病房；

13）　　术中可能会使用一次性器械或贵重药物；

14）　　如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有肾盂输尿管癌，需要在 　　　 麻醉下进行腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术。

肾盂输尿管癌属于上尿路尿路上皮肿瘤，发病率正在逐渐增加。肾盂输尿管癌的整体的5年疾病特异性生存率是75%。此肿瘤对放疗化疗均不敏感，因此手术治疗为主要的治疗方法。腹腔镜根治性肾输尿管切除术是主要的治疗方法。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　 麻醉意外；

2）　　　 心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命 ；

3）　　　 术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；

4）　　　 肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（胰腺，肝脏，血管，肠管等）；

5）　　　 术中周围脏器损伤（胰腺、十二指肠损伤致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，肝脾损伤需行脾切除或肝修补术等）；

6）　　　 术中改变术式（行开放肾盂癌根治术，或切除肾脏及大部输尿管，不做膀胱袖状切除）；

7）　　　 术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）；

8）　　　 气腹相关并发症，心肺功能不全，气血栓等 ；

9）　　　 术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血，需二次手术；

10）　　术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；

11）　　器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、弥漫性血管内凝血等严重并发症，危及生命， 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞），危及生命；

12）　　术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）；

13）　　术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；

14）　　术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄，坏死等；

15）　　术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，腹外形变化；

16）　　肾功能不全，血液透析治疗；

17）　　术后病理与术前不同，良性肿瘤或炎性病变可能，恶性肿瘤预后差，术后复发、转移

18）　　使用一次性手术器械、自费药品，术后可能需要回监护病房，费用高；

19）　　19）术后肿瘤膀胱复发。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有前列腺癌，需要在 　　　 麻醉下进行 腹腔镜前列腺癌根治术。

前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之 在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长 已成为泌尿科常见的恶性肿瘤 根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　 麻醉意外；

2）　　　 心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命 ；

3）　　　 术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；

4）　　　 肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；

5）　　　 术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；

6）　　　 根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；

7）　　　 术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）；

8）　　　 术后继发出血，需二次手术；

9）　　　 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；

10）　　老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命， 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；

11）　　术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；

12）　　术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；

13）　　术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；

14）　　术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；

15）　　术后病理与术前诊断不同。

16）　　 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　 与患者关系　　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日