北京大学人民医院

周围神经活检知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有周围神经性疾病，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

对周围神经疾病若需要有关疾病的性质和严重程度等信息时适用神经活检。

对多发性单神经炎或可触及肥大神经病人的诊断行神经活检可能最有帮助。

对儿童，三种疾病的神经病理特征具有诊断意义（异染性白质营养不良、肾上腺白质营养不良和Krabbe病）。几种中枢神经系统疾病对神经也有病理改变：神经元蜡样脂--脂褐素增多症、Lafora病、婴儿神经轴索营养不良和溶酶体贮积病。

腓肠神经是研究最为广泛的神经，最常推荐用于活检。

如果多发性神经炎未累及腓肠神经，可选择其他皮下神经（如：腓浅神经在腓骨头处的分支，桡侧感觉神经在腕部的分支）。对支配非主要作用肌肉的神经可检查运动神经纤维（如大腿内侧的股薄肌）。

血管炎、淀粉样变性、类肉瘤、淋巴瘤及其他全身性疾病伴随的神经病可累及腓肠神经和肌肉，神经科医生通常同时进行腓肠神经和腓肠肌的活检。

以下几种情况石蜡包埋组织进行显微镜检查通常可以确诊：血管炎、淀粉样变性、麻风、感觉性神经束膜炎、胆固醇栓子、白血病或淋巴瘤细胞浸润神经、恶性血管内皮增生（血管内淋巴瘤）、巨大轴索神经病或成人多葡萄聚糖体病。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下周围神经活检术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　　局部麻醉，麻醉药物过敏；

2）　　　　术中出血较多；甚至出血不止；

3）　　　　术后伤口感染，伤口长期不愈；

4）　　　　取材不当，没有取到神经，仅取到脂肪或皮下组织；可能需要再次取活检；

5）　　　　病理检查结果为非特异性，没有诊断意义，可能需要再次取活检。

6）　　　　病人出现讨厌的灼痛。很多人在术后几天向前弯腰时因牵拉神经而出现剧痛。

7）　　　　因个体差异或生理解剖异常引起手术局部神经、血管损伤；

8）　　　 术后可能引起神经残端瘤或局部皮肤感觉缺失。

9）　　　　如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

骨骼肌活检知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的肌肉可能患有疾病，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

对于肢体无力、不能耐受运动、肌球蛋白尿或者痛性痉挛的病人可行肌肉活检，协助诊断。

对于疑诊肌营养不良、多发性肌炎、包涵体肌炎、先天性肌病或脊肌萎缩症、糖酵解或氧化酶缺陷或与酒精、电解质紊乱、药物毒性、肿瘤、内分泌亢进或低下，长期使用激素相关的肌病的病人，最后确诊也需要活检。

对风湿性多肌痛以及嗜酸性筋膜炎也有理由行肌肉活检；为了显示与周围神经病相关的失神经支配程度，可以联合进行腓肠神经活检和肌肉活检。

具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下骨骼肌活检手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　　局部麻醉，麻醉药物过敏；

2）　　　　术中出血较多；甚至出血不止；

3）　　　　术后伤口感染，伤口长期不愈；

4）　　　　取材不当，没有取到肌肉，仅取到脂肪或皮下组织；可能需要再次取活检；

5）　　　　病理检查结果为非特异性，没有诊断意义，可能需要再次取活检；

6）　　　　因个体差异或生理解剖异常引起手术局部神经、血管损伤。

4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能

会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5..我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　 与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有急性脑梗塞，需要在 　　　 麻醉下进行急性脑梗塞静脉溶栓治疗。

随着我国社会人口老龄化的加剧，脑血管病的病人越来越多，全国大约有550万例，其中有四分之三是缺血性脑血管病，即脑梗塞等。静脉溶栓治疗是针对超早期缺血性脑血管病进行的针对性治疗，有望使阻塞血管再通，进而达到挽救缺血脑组织而减少致残率及挽救生命等目的。

国内的资料认为，颈内动脉系统梗塞的溶栓时间窗一般为3～6小时，椎基底动脉系统梗塞的时间窗一般为12～24小时，如果病人表现为进展型脑梗塞，则时间窗还可适当延长。较之全身用药的静脉溶栓，DSA动脉导管溶栓为局部用药接触溶栓，所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。

美国一些大型的医疗中心，组建院前和院内卒中快速抢救系统，溶栓治疗的比例由2%提高到了10%以上。美国心脏学会的目标是：2003年之前全国至少有20%急性脑梗塞患者在发病3小时内到达医院并接受超早期溶栓治疗。国家"九五"攻关项目：急性脑梗死早期溶栓治疗的多中心、随机、双盲和安慰剂对照临床研究已取得可喜的成绩。发病6小时内静脉溶栓有效，用药剂量一般为100～150万IU尿激酶，r-tPA按0.6mg/Kg剂量给药，出血等副作用较多。动脉溶栓用药剂量一般75万IU尿激酶，血管再通率高，出血副作用少。只要病例选择合适，溶栓及时（在时间窗内），溶栓疗法完全有可能成为部分急性脑梗塞的特效疗法。

治疗潜在风险和对策

医生告知我如下急性脑梗塞静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：

急性脑梗塞的静脉溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。尿激酶r-tPA静脉溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

1）　　　 全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；

2）　　　 药物过敏；

3）　　　 转成脑出血；

4）　　　 脑水肿加重，脑疝；

5）　　　 溶栓后病情加重死亡；

6）　　　 溶栓后再次发生脑梗塞；

7）　　　 溶栓无效，病情继续进展；

8）　　　 增加医疗费用，尿激酶或r-tPA的价格比较昂贵。

4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l　　　　 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

l　　　　 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　 　与患者关系　　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日