4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书
北京大学人民医院
供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书
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患者姓名
| 性别
| 年龄
| 病历号
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疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需要进行 术。
供者外周干细胞（或淋巴细胞）输注适应症：
1．基础疾病具复发的高危因素，进行预防；
2．基础疾病已经复发，进行治疗；
3．植入不良；
4．其他： 。
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治疗潜在风险和对策
医生告知我供者外周干细胞（或淋巴细胞）输注可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1） 输注无效；
2） 输注后出现严重GVHD或GVHD加重：需使用免疫抑制剂防治；
3） 输注后出现造血功能严重受抑制；
4） CMV或其他输血相关传播的病原活动性感染；
5） 其他：包括DLI后出现GVHD，导致感染并发症。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
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供者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。
l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
供者签名 签名日期 年 月 日
如果供者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
供者授权亲属签名 与供者关系 签名日期 年 月 日
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医生陈述
我的医生已经告知我将要进行的操作、此次操作及之后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书
北京大学人民医院
骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书
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患者姓名
| 性别
| 年龄
| 病历号
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疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需要进行 治疗。
治疗的适应症及术前准备一般流程：
1．HSCT术前讨论参加人员：黄晓军教授、刘开彦教授， 主治医师及移植病房全体主治医师、住院医师及研究生。
2．目前治疗患者本病的方法：化疗、HSCT。
3．骨髓及/或外周血造血干细胞移植（以下简称HSCT）的适应症：
＜1＞．患者疾病诊断明确；
＜2＞．结合患者的具体情况，目前HSCT为治愈疾病的较合适选择；
＜3＞．患者查体无HSCT的禁忌症，符合HSCT要求；
＜4＞. 有可以采用的造血干细胞来源及必要的经济支持。
4．HSCT前的准备：
＜1＞．已对患者病情进行评估，已完成供患者查体，并再次确认HSCT的适应症及移植时机；
＜2＞．根据需要对患者、供者及其家属提供必要的指导；
＜3＞．患者与供者关系： ，HLA相合情况： 相合。
＜4＞．预处理方案为： ，移植物来源： 。
5．HSCT的一般流程：
＜1＞．患者药浴，进洁净室，行中心静脉插管。
＜2＞．进行移植前预处理（方案如上所述）。
＜3＞．按常规进行骨髓和/或外周血造血干细胞输注。
＜4＞．防治脏器损害、感染及移植物抗宿主病（GVHD）。
＜5＞．残存白血病监测、免疫重建、远期合并症的防治与随访。
HSCT后的效果：预计非复发死亡率约20%左右，复发率约10%左右，但对于高危白血病，复发率增高。
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治疗潜在风险和对策
医生告知我造血干细胞移植可能动发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1） 主要脏器损害：原因包括既往化疗药物累积毒性、预处理药物毒性、感染、贫血、出血等因素和其它具有使用适应症的药物可能的副作用。心脏、肝、肾、肺、脑等主要脏器的重度损害可危及生命，轻度脏器损害可恢复。相应防治措施会尽可能减少上述因素的损害程度，但不能完全杜绝上述损害的发生。
2） 骨髓或外周血造血干细胞输注过程中可能会发生过敏反应和急性左心衰竭；预防措施为输注前应用抗过敏药物、监测出入量及输液速度；
3） 感染：接受移植患者属免疫功能低下人群，易患各种病原导致的感染，内源性病原可活化为活动性感染。感染的临床表现不典型，不同于免疫功能正常病人，病情变化快，抗感染治疗难度大。各种抗感染药物及支持措施的应用大大改进了疗效，但重度感染仍可危及生命。
4） 移植物抗宿主病（GVHD）：异基因移植急性GVHD发生率50%～70%，重度GVHD 死亡率较高。慢性GVHD对生活质量有一定影响，少数严重者可危及生命。抗GVHD措施包括各种免疫抑制剂、相关感染防治措施和支持治疗。
5） 未植入：现行移植方案下异体造血干细胞不植入率约为1%～4 %。
6） 复发：HSCT后血液病仍存在复发风险。相应措施包括：定期随访；调整免疫抑制剂；供者淋巴细胞输注（DLI）；化疗；二次移植及采用相应靶向药物预防和治疗如格列卫等。
7） 其他合并症：PTLD（应用ATG患者发生率稍高为10%-20%），出血性膀胱炎，脑出血；贫血；不育；继发肿瘤等。应对措施包括血象监测，输血，酌情提前保存生殖细胞，相应化疗等。
4. 其他特殊交代事项
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
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患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
l 我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。
l 我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
l 我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
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医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
北京大学人民医院
自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
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患者姓名
| 性别
| 年龄
| 病历号
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疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需要进行 。
1．比较目前治疗本病的各种方法，结合本患者的具体情况，考虑可采用自体HSCT（AST）作为治疗本病的方法。
2．干细胞动员前，经查体和评估确定患者可以耐受大剂量化疗，并联合G-CSF的动员方案。
3．动员方案：
4. 自体外周干细胞冻存
在北京市脐带血造血干细胞库完成，干细胞在-196℃液氮保存，以备AST时应用。
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治疗潜在风险和对策
医生告知我自体外周血干细胞动员采集冻存可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能出现的风险和医生的对策：
1）动员方案的危险和副反应：
l 大剂量化疗导致的黏膜炎，脏器损害（心脏，肝脏，肾脏等）。
l 血象降低，感染，出血等合并症。
l G-CSF应用所后的不良反应，发热，头痛及周身不适感，血栓形成等。
l 其他：
2）自体外周干细胞采集：
l 采集相关并发症（见PBSCT采集同意书）。
l 一次采集不够，需要再次动员采集。
l 动员后出现严重并发症而无法进行采集。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
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患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
l 我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。
l 我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
l 我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
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医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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