北京大学人民医院

AST患者血细胞分离机单采知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需要进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 术。

术前讨论参加人员：黄晓军、刘开彦教授，病房全体主治医师及研究生、住院医师。

全自动血细胞分离机可以根据临床需要将全血中的某一种血液成份进行分离，其单采技术已经广泛用于临床，是比较先进、安全的。但由于病情的变化、个体差异和其它不可预知事件，在单采过程中， 可能发生过敏反应、发热反应等风险。

操作潜在风险和对策

医生告知我进行血细胞分离机单采可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何操作都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　　过敏反应：积极抢救；

2）　　　　抗凝剂反应（麻木、恶心、呕吐、胸闷、心慌、寒颤等）；

3）　　　　发热反应；

4）　　　　暂时性低血压；

5）　　　　与被采集者原有疾病相关的意外；

6）　　　　穿刺局部血肿、疼痛；

7）　　　　机器故障（会损失200毫升血液，目前尚未发生过）；

8）　　　　其它：血小板降低，影响继续采集，出血等

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在操作中或操作后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

供者骨髓采集术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需要在　　　　　　麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　 术。

术前讨论参加人员：黄晓军、刘开彦教授，病房全体主治医师及研究生、住院医师。

1．手术适应症：＜1＞．患者有接受造血干细胞的适应症和意愿；

＜2＞．供者与患者配型显示可以作为供者；

＜3＞．供者自愿为患者提供造血干细胞；

＜4＞．经查体无采集造血干细胞的禁忌症。

2．手术前准备：＜1＞．再次确认无提供骨髓及外周血造血干细胞的禁忌症；

＜2＞．根据需要，使用细胞因子；

＜3＞．已循环采集自体血600ml，准备术中回输；

＜4＞．术前禁食、禁水12小时，留置导尿管。

3．麻醉方式：常规硬膜外麻醉，必要时应用腰麻/全麻或局麻。

手术潜在风险和对策

医生告知我骨髓采集术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　　麻醉意外：积极抢救；

2）　　　　出血：已循环采血600ml，术中回输；

3）　　　　出血性休克：积极输血、补液等治疗；

4）　　　　感染：术中无菌措施；

5）　　　　伤口疼痛；

6）　　　　其他罕见并发症：文献报道有梗塞合并症等。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

供者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

供者签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果供者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

供者授权亲属签名　　　　　与供者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知供者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了供者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

供者血细胞分离机单采术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需要进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 术。

术前讨论参加人员：黄晓军、刘开彦教授，病房全体主治医师及研究生、住院医师。

全自动血细胞分离机可以根据临床需要将全血中的某一种血液成份进行分离，其单采技术已经广泛用于临床，是比较先进、安全的。但由于病情的变化、个体差异和其它不可预知事件，在单采过程中， 可能发生过敏反应等风险。

操作潜在风险和对策

医生告知我供者血细胞分离机单采可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何操作都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　　过敏反应；

2）　　　　抗凝剂反应（麻木、恶心、呕吐、胸闷、心慌、寒颤等）；

3）　　　　发热反应；

4）　　　　暂时性低血压；

5）　　　　与被采集者原有疾病相关的意外；

6）　　　　穿刺局部血肿、疼痛；

7）　　　　机器故障（会损失200毫升血液，目前尚未发生过）；

8）　　　　其它：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

供者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

供者签名　　　　　　　　　　 　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果供者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

供者授权亲属签名　　　　 与供者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知供者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了供者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日