4.急性肾损伤3期（衰竭期）：血清肌酐升高至基线值的3倍或在血清肌酐＞4mg/dl（354μmol/l）基础上急性增加0.5mg/dL（44μmol/L）；或者尿量＜0.3 ml/kg/h持续＞24小时或无尿持续＞12小时。
（三）治疗方案的选择和依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。
1.肾脏替代治疗：内科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱，氮质血症（具体替代治疗方案根据病情决定）。
2.对症治疗：给予适当营养，维持水、电解质及酸碱平衡。
3.肾脏穿刺活组织检查：原因不明的急性肾损伤（包括肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及急性间质性肾炎等），其他经评估认为需要肾穿刺活组织检查的情况， 并征得患者或其代理人的同意。
（四）标准住院日7-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N17疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后2-7天（指工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规（嗜酸细胞＋网织红细胞计数）、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质（包括钙、磷、镁、HCO
3-或CO
2CP）、血糖、血型、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、凝血功能、血气分析、免疫指标（ANA谱、ANCA、 抗GBM抗体、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）；
（3）24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率；
（4）腹部超声、胸片、心电图。
2.根据患者病情，必要时检查：
（1）NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血热病毒抗体；
（2）血和尿轻链定量、血培养、肿瘤标志物、凝血功能及纤溶指标、血和尿免疫固定电泳；
（3）超声心动图、双肾动静脉彩超、同位素骨扫描、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、CT、MRI；
（4）骨髓穿刺、肾脏穿刺活检等。
（七）选择用药。
1.纠正原发病因和可逆因素，预防再次损伤。
2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。
3.如果需要肾穿刺，则通常入院7日之内完成评估。
4.肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药。
5.必要时肾脏替代治疗。
6.必要时抗感染治疗。
7.酌情使用抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂、碱剂及其他药物。
（八）如果需要肾穿刺，则手术日为入院第7日之内。
1.麻醉方式：局麻。
2.术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能正常。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：视术中情况而定。
5.病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查、电镜检查。
（九）术后用药。
根据临床情况可使用无肾毒性的抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
（十）出院标准。
1.肾功能逐渐恢复（不必等待恢复到正常）。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
3.肾穿刺伤口愈合好。
（十一）变异及原因分析。
1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。
2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。
3.
他能逐渐恢复，但出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。
二、急性肾损伤的诊断临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性肾损伤（ICD-10：N17）
住院完成急性肾损伤的诊断、病因诊断、确定治疗方案及初步治疗
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日7-21天
时间
| 住院第1天
| 住院第2天
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房
□ 及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡等）
□ 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案
□ 向患方交待病情
| □ 上级医师查房
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 确定是否需要肾活检
□ 签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、临时中心静脉置管同意书、肾脏替代同意书等（根据情况）
□ 观察病情变化，及时与患方沟通
□ 对症支持治疗
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 一级或二级护理
□ 优质蛋白饮食
□ 记出入液量
临时医嘱：
□ 急查肾功能和电解质，必要时血气分析
□ 血常规（嗜酸和网织细胞计数）、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血气分析析、免疫指标
□ 24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率
□ 超声、胸片、心电图
□ 双肾超声检查
| 长期医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 一级或二级护理
□ 患者既往基础用药
□ 记出入量
□ 药物治疗
临时医嘱：
□ 开具肾穿刺医嘱（根据情况）
□ 开具肾脏替代医嘱（根据情况）
□ 监测肾功能、电解质
□ 其他特殊医嘱
□ 必要时查NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血热病毒抗体、感染性疾病筛查（乙型和丙型肝炎病毒、HIV、梅毒等）、超声心动、双肾动静脉彩超、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、血培养等
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主要护理
工作
| □ 入院宣教
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
| □ 宣教
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病情变异记录
| □无 □有，原因：
| □无 □有，原因：
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护士
签名
|
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医师
签名
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