保荐机构法定代表人：
年 月 日
保荐机构：
年 月 日
（加盖保荐机构公章）
附：
1．保荐协议（原件）
2．主承销商股票发行总结（原件，请在本指南所附链接下载电子表格）
（六）其他在发行期间需提交表格
新股网上发行认购资金划款申请
主承销商
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主承销商联系人
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| 联系电话
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证券简称
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| 证券代码
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网上发行数量（股）
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| 发行价格
（元）
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网上申购日期
（T日）
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| 认购款划付日期（T＋3日）
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主承销商自营
结算备付金账号
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主承销商确认：
法人公章
法定代表人（或授权代表）
| 发行人确认：
法人公章
法定代表人（或授权代表）
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备 注
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注：本申请须于新股发行的T＋1日17：00前送达中国结算深圳分公司资金交收部。联系人：王阳0755－25988896、张桔0755－25946017、杨叶青0755-25946009
六、相关机构联系电话
序号
| 部门
| 电 话
| 传 真
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1
| 深交所中小板公司管理部
| 0755-25918277
| 0755-82083277
|
0755-25918269
| 0755-82083277
|
0755-25918694
| 0755-82083277
|
0755-25918695
| 0755-82083277
|
2
| 深交所系统运行部
| 0755-25918237
| 0755-82083515
|
3
| 深交所信息统计部
| 0755-25918178
| 0755-82083930
|
0755-25918170
| 0755-82083930
|
4
| 中国结算深圳分公司
系统运行部
| 0755-25946041
| 0755-25987718
|
0755-25946040
| 0755-25987718
|
5
| 中国结算深圳分公司
资金交收部
| 0755-25946002
| 0755-25987422
|
0755-25946010
| 0755-25987422
|
6
| 中国结算深圳分公司
登记存管部
| 0755-25938079
| 0755-25987132
0755-25987133
|
0755-25938077
| 0755-25987132
0755-25987133
|
0755-25938071
| 0755-25987132
0755-25987133
|
7
| 网上申购资金验资机构
| 深圳南方民和会计师事务所
| 刘四兵
崔岩
| 13802284527
13808837543
|
立信大华会计师事务所
| 方建新
| 13602679535
|
天健会计师事务所
| 汤军
| 13714633747
|
深圳鹏城会计师事务所
| 姚国勇
| 13823110273
|
8
| 深圳证券信息有限公司
| 网上发行摇号抽签
| 0755-83990638
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巨潮网信息披露
| 0755-83991101（值班电话）
|
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