工作经历
| 起止年月
| 工作单位、部门
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| 证明人及联系方式
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工作业绩及奖惩情况
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申报事项
保险公估机构拟任高级管理人员应对照如下事项如实申报，在“是”或“否”后填“√”。如有必要，可另附书面材料对有关事项作出说明。
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不得担任保险公估机构董事长︵执行董事︶高级管理人员的各种情形
| （一）无民事行为能力或限制民事行为能力人
是（ ） 否（ ）
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（二）因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或破坏社会经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾5年，或因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾5年
是（ ） 否（ ）
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（三）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的法定代表人或担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，并对被吊销营业执照、关闭或破产负有个人责任或直接领导责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾3年
是（ ） 否（ ）
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（四）担任因违法被吊销许可证的保险公司或保险中介机构的董事、监事、高级管理人员，并对被吊销许可证负有个人责任或直接领导责任的，自许可证被吊销之日起未逾3年
是（ ） 否（ ）
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（五）因违法行为或者违纪行为被金融监管机构取消任职资格的金融机构的董事、监事、高级管理人员，自被取消任职资格之日起未逾5年
是（ ） 否（ ）
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（六）因违法行为或者违纪行为被吊销执业资格的资产评估机构、验证机构等机构的专业人员，自被吊销执业资格之日起未逾5年
是（ ） 否（ ）
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（七）被金融监管机构决定在一定期限内不得进入金融行业的，期限未满
是（ ） 否（ ）
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（八）受金融监管机构警告或者罚款未逾2年
是（ ） 否（ ）
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（九）个人所负数额较大的债务到期未清偿
是（ ） 否（ ）
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（十）正在接受司法机关、纪检监察部门或金融监管机构的调查
是（ ） 否（ ）
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（十一）中国保监会规定不适合担任高级管理人员的其他情形
是（ ） 否（ ）
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其他应向保险监管机构进行申报的各种情形
| （一）曾受过其他刑事处罚
是（ ） 否（ ）
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（二）曾接受过司法机关、纪检或监察部门的审查
是（ ） 否（ ）
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（三）曾受过金融监管机构的行政处罚
是（ ） 否（ ）
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（四）曾受过保险行业组织处分
是（ ） 否（ ）
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（五）曾有故意不履行数额较大的到期债务等不诚信行为
是（ ） 否（ ）
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（六）曾对重大工作失误或经济案件负有个人责任或直接领导责任
是（ ） 否（ ）
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（七）曾对保险公司、保险公估机构的违规行为负有个人责任或直接领导责任
是（ ） 否（ ）
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（八）申请时仍在保险公司或其他保险中介机构中工作或者持有股份
是（ ） 否（ ）
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（九）曾被金融监管机构不予许可、不予受理任职资格申请
是（ ） 否（ ）
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（十）还存在其他影响保险监管机构进行任职资格审查、应予申报的情形
是（ ） 否（ ）
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备 注
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申请人应提交的其他材料
| （一）关于进行任职资格审核的请示；
（二）拟任用高级管理人员的决议；
（三）拟任董事长（执行董事）、高级管理人员身份证明、学历证书、《资格证书》复印件；
（四）拟任董事长（执行董事）、高级管理人员在存在潜在利益冲突的机构中任职的，应提交从原单位辞职的证明、辞职承诺书或者公司股东会、股东大会同意兼职的证明。
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作为保险公估机构拟任高级管理人员，本人保证所提交的所有任职资格审查材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。
声明人签名：
时 间：
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注：1、填写内容须用计算机依格式打印；2、培训经历是指三个月以上的各类培训；3、须加盖印章方为有效。
保险公估机构分支机构设立申请表（表5）
本机构基本情况
| 机构名称
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| 工商注册时间
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| 法定代表人
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| 联系电话
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住 所
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| 总经理（或负责人）
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| 联系电话
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已设分支机构数量
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| 注册资本（或出资额）
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| 员工人数
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| 持资格证书人数
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本机构及其分支机构是否受过保险监管部门以及工商、税务等部门的行政处罚，是否正在接受检查。
| 是
| （提交材料说明）
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否
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拟设分支机构基本情况
| 名称
| 地址
| 负责人
| 联系电话
| 授权业务范围
| 授权经营区域
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是否需增资
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| 增资金额
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真实性声明
| 郑重申明，呈交的所有材料均属实，如有虚假或隐瞒，愿承担相应法律责任。
机构盖章：
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注：一、本表需附以下材料： （1）法人机构许可证和营业执照复印件；（2）董事会或者全体合伙人关于设立保险公估分支机构的决议；（3）拟设保险公估分支机构内部管理框架；（4）会计师事务所出具的保险公估机构上一会计年度的审计报告；（5）保险公估机构前1年内接受保险监管、工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件（如受过行政处罚，需提供有关行政处罚书复印件）；（6）需要增加注册资本或者出资的，提供依法设立的验资机构出具的验资证明、资本金入账原始凭证复印件； （7）已设分支机构基本情况（包括名称、地址、负责人、工商注册时间、经营区域和业务范围以及受处罚情况等）；（8）拟任主要负责人的任职资格申请材料；（9）经营场所证明文件；（10）计算机软硬件配备情况说明；（11）上述第4、5项要求，开业不满1年的提供开业以来的报告。二、本表填写内容须用计算机格式打印，签名（盖章）处须本人签名（或单位盖章）。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。
保险公估机构变更事项报告表（表6）
本机构基本情况
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机构名称
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工商注册时间
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住所
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法定代表人
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| 联系电话
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总经理（负责人）
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| 联系电话
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员工人数
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| 持资格证书人数
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已设分支机构数量
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| 注册资本
（或出资额）
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变更事项
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变更事项名称
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| 申请变更时间
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变
更
内
容
说
明
| 变更前情况
| 变更后情况
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