保险专业代理机构动用保证金申请表（表10）
机构名称
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| 申请日期
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机构基本情况
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工商注册时间
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| 注册资本或出资
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住所
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法定代表人
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| 联系电话
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总经理（负责人）
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| 联系电话
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已设分支机构数量
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| 保证金缴存额
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缴存银行
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申请动用原因
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申请动用金额
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注：1、需同时提交以下材料：减少注册资本或出资的，须提交工商变更登记证明材料；投保职业责任保险的，应提交职业责任保险的保单复印件；因其他原因动用的，应提交相应说明材料；2、同时涉及其他事项变更的，还应提交相关说明材料；3、填写内容须用计算机打印，并加盖印章方为有效；4、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。
附件2：
保险经纪机构设立申请表（表1）
工商管理部门核准的机构名称
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组织形式
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| 注册资本（或出资额）
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住所
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办公电话、传真
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| 邮政编码
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公司网址
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| 邮箱
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高级管理
人员基本情况
| 姓名
| 拟任职务
| 联系电话
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员工人数
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| 持有资格证书人数
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非自然人股东（或发起人）基本情况
| 名 称
| 出资额
| 出资比例
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自然人股东（或者合伙人、发起人）基本情况
| 姓名
| 是否保险公司员工
| 出资额
| 出资比例
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委托代理人
| 姓名
| 性别
| 联系电话
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真实性声明
| 郑重声明，呈交的所有材料均属实，如有虚假或隐瞒，承担相应法律责任。
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非自然人股东的法定代表人及自然人股东签名
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注：一、本表需附以下材料：（1）《保险经纪机构设立申请委托书》；（2）公司章程或者合伙协议；（3）自然人股东、发起人或者合伙人的身份证明复印件和简历，非自然人股东、发起人的营业执照副本复印件及加盖财务印章的最近1年财务报表；最近三年无重大违法行为的承诺书；（4）依法设立的验资机构出具的验资证明，资本金入账原始凭证复印件；（5）可行性报告，包括市场分析、财务分析、业务发展计划等；（6）企业名称预先核准通知书复印件；（7）内部管理制度，包括组织机构、业务管理制度、财务制度，信息化管理制度、反洗钱内控制度以及业务服务标准等；（8）拟任高级管理人员任职资格的申请材料，业务人员的《资格证书》复印件；（9）住所证明文件；（10）业务、财务等计算机软硬件配备情况说明等。 二、本表填写内容须用计算机格式打印，签名处须本人签名。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。
保险经纪机构设立申请委托书（表2）
受托人
基本情况
| 姓名
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| 联系电话
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性别
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| 传真
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身份证件
名称
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| 身份证件号码
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E-mail
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工作单位
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通讯住址
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| 邮政编码
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受托人职责
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受托人代表全体投资人，全权办理申请设立保险经纪机构相关事宜：1、报送设立申请材料；2、领取受理通知书；3、领取行政许可决定书；4、办理保险监管部门要求的相关事宜。
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非自然人股东
签章
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自然人股东
签名
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受托人承诺
| 本人承诺切实履行受托事项，并遵守相应的法律法规。
本人签名：
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注：1、非自然人股东签章处要求加盖本单位印章，不得使用部门章；自然人股东签名处要求本人签名；2、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码；3、更换受托人的，需向保险监管部门提交新的保险经纪机构设立申请委托书。
保险经纪机构自然人股东个人简历表（表3）
姓 名
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| 性 别
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| 国籍
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| 照 片
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出生年月
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| 学 历
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| 学位
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身份证号码
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| 邮 编
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电 话
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| 手 机
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通讯地址
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学习经历
| 起止年月
| 毕业学校
| 专 业
| 脱产/在职
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工作经历
| 起止年月
| 工作单位、部门
| 职 务
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所受奖惩情况
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作为保险中介机构投资者，本人保证所提交的所有材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。
声明人签名：
时 间：
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