产品名称

产品类别

产品检验受理编号

生产企业

名称

地址

邮编

联系电话

联系人

生产企业卫生许可证编号

有效期

截至　　 年　月　日

保证书

本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据，符合《化妆品卫生规范》要求。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

　　　　　　　　生产企业（签章）　　　　　　　法定代表人（签字）

年　 月　 日

所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）

□ 1.国产特殊用途化妆品行政许可申请表

□ 2.产品名称命名依据

□ 3.产品质量安全控制要求

□ 4.产品设计包装（含产品标签、产品说明书）

□ 5.经国家食品药品监督管理局认定的许可检验机构出具的检验报告及相关资料

□ 6.产品中可能存在的安全性风险物质的有关安全性评估资料

□ 7.省级食品药品监督管理部门出具的生产卫生条件审核意见

□ 8.申请育发、健美、美乳类产品的，应提交功效成份及其使用依据的科学文献资料

□ 9.省级食品药品监督管理部门并未启封的样品1件和有助于行政许可的其他资料

如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。

产品实际生产企业名称：

产品实际生产企业地址：

产品实际生产企业卫生许可证编号：

生产企业与产品实际生产企业之间的关系　□委托生产 □同属一个集团

其他需要说明的问题：

产品名称

中文

外文

产品类别

产品检验受理　编号

生产企业

中文

外文

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生产国（地区）

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在华申报责任单位

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邮　编

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保证书

本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据，符合《化妆品卫生规范》要求。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

　　　　　　　　生产企业（签章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人（签字）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日　　　

承 诺 书

本在华申报责任单位在此郑重声明，我单位理解《化妆品行政许可申报受理规定》中关于应当按照国家有关法律、法规、标准和规范的要求申报化妆品行政许可，对申报资料负责并承担相应的法律责任的要求。我单位对所申报的内容和所附资料进行审核并承诺提交的申报资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据，符合《化妆品卫生规范》要求。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

　在华申报责任单位（签章）　　　　　　　　　　 法定代表人（签字）

　　　　　　　　　　年　 月　 日　

所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）

□ 1.进口特殊用途化妆品行政许可申请表

□ 2.产品中文名称命名依据

□ 3.产品配方

□ 4.生产工艺简述和简图

□ 5.产品质量安全控制要求

□ 6.产品原包装（含产品标签、产品说明书）；拟专为中国市场设计包装的，需同时提交产品设计包装（含产品标签、产品说明书）

□ 7.经国家食品药品监督管理局认定的许可检验机构出具的检验报告及相关资料

□ 8.产品中可能存在安全性风险物质的有关安全性评估资料

□ 9.申请育发、健美、美乳类产品的，应提交功效成份及其使用依据的科学文献资料

□ 10.已经备案的行政许可在华申报单位授权书复印件及行政许可在华申报责任单位营业执照复印件并加盖公章

□ 11.化妆品使用原料及原料来源符合疯牛病疫区高风险物质禁限用要求的承诺书

□ 12.产品在生产国（地区）或原产国（地区）生产和销售的证明文件

□ 13.许可检验机构封样并未启封的市售样品1件和有助于行政许可的其他资料

如果产品的原产地即实际生产国（地区）与上述生产企业不同，或存在多个国家生产的，或有多个在华申报责任单位的，应填写此项。

产品实际生产企业名称：

产品实际生产企业地址：

产品实际生产企业所在国：

生产企业与产品实际生产企业之间的关系　□委托生产 □同属一个集团

其他需要说明的问题：