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近两年是否获得首都文明单位或以上荣誉

与哪个京郊农村结对（请填写村镇名称）

简

要

情

况

简

要

情

况

区县或系统主管部门文明委意见

盖　　章

年　　月　　日

首都文明

委意见

盖　　章

年　　月　　日

填表要求

“简要情况”栏填写围绕市委、市政府年度中心工作开展创建活动的主要做法、经验、特点和效果，突出开展城乡结对工作情况，字数不少于2000字。