通用设备形式审查表
表五
机构名称
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| 机构地址
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| 申请编号
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| 审查类别
| 审核阶段 □ 审批阶段□
| 组织机关
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| 申请类别
| 甲级 □ 乙级 □ ；资质申请 □ 资质延期 □
| 审 查 内 容
| 设备名称
| 品 牌
| 规格型号
| 数 量
| 购置时间
| 有无
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| □有 □无
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| □有 □无
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| □有 □无
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| □有 □无
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| □有 □无
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| □有 □无
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| □有 □无
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| □有 □无
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| □有 □无
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| □有 □无
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| □有 □无
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| □有 □无
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| □有 □无
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| □有 □无
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| □有 □无
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| □有 □无
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| □有 □无
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| □有 □无
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| □有 □无
| 设 备 总 体 情 况
| 是否能满足工作要求
| □是 □否
| 审查结论
| 合格□ 不合格□
| 审查人
| 年 月 日
| 复核人
| 年 月 日
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专职安全评价师专业能力形式审查表
表六
评价师姓名
| | 职业资格证书编号
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| 审批机关
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| 完整性审查结果
| 合格□ 不合格□
| 符合性审查结果
| 合格□ 不合格□
| 学历
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| 所学专业
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| 毕业时间
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| 专业能力认定情况
| 根据学历证明材料认定的专业能力
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| 根据国家职业资格和注安职业资格认定的专业能力
| 安全工程（非矿山类）
| 根据专职安全评价师从业经历证明认定的专业能力
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| 关于从业经历证明种类及认定理由的说明
| | | 最终认定的专业能力为
| 专业能力一：
| 专业能力二：
| 审查结论
| 是否为申报机构专职安全评价师
| 是□ 否□
| 专业能力对所申请业务范围的支持情况
| 支持的申请业务类别（代码）：
| 审查人： 年 月 日
| 复核人： 年 月 日
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专用装备形式审查表
表七
机构名称
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| 机构地址
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| 审查类别
| 审核□ 审批□
| 申请类别
| 甲级 □ 乙级 □ ；资质申请 □ 资质延期 □
| 申请的业务范围
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| 代码
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| 与该业务范围相适应的专用装备
| 申 报 信 息
| 审查结果
（是否必备）
| 装备名称
| 规格型号
| 生产厂家
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| □是 □否
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| □是 □否
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| □是 □否
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| □是 □否
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| □是 □否
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| □是 □否
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| □是 □否
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| □是 □否
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| □是 □否
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| □是 □否
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| □是 □否
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| □是 □否
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| □是 □否
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| □是 □否
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| □是 □否
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| □是 □否
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| □是 □否
| 专 用 装 备 审 查 意 见
| 是否足以支持开展该业务范围工作
| □是 □否
| 审查结论
| 合格□ 不合格□
| 审查人
| 年 月 日
| 复核人
| 年 月 日
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