安全评价师姓名

是否在该机构从业

是□　 否□

完整性审查

审　查　内　容

审查结果

是否提供了安全评价师国家职业资格证书彩色扫描件

是□　 否□

是否提供了从业信息识别卡彩色扫描件

是□　 否□

是否提供了学历证书彩色扫描件

是□　 否□

是否提供了职称证书彩色扫描件

是□　 否□

是否提供了劳动关系证明彩色扫描件

是□　 否□

是否提供了“四险”证明文件（事业法人单位可提供住房公积金证明）

是□　 否□

是否提供了用于认定专业能力的补充证明材料

是□　 否□

证明材料种类

符合性审查

审查内容

申报信息

证明材料中信息

审查结果（是否一致）

资格证书编号

是□　 否□

职业资格等级

是□　 否□

识别卡编号

是□　 否□

职　　称

是□　 否□

所学专业

是□　 否□

学　　历

是□　 否□

毕业年份

是□　 否□

审 查 结 论

是否属于在该机构从业的专职安全评价师

是□　 否□

所提供的补充证明材料是否可以用于认定专业能力

是□　 否□

审查人：　　　　　　　　年　　月　　日

复核人：　　　　　　　　年　　月　　日

机构名称

核查内容

核查结果

备　　注

法定代表人资格

是否符合对法定代表人培训的要求

是□ 否□

参加了　　　　　　　　　　　

　　　　　 举办的相关培训

□合格　　　 □不合格

专职安全评价技术负责人

姓名：　　　　　 ，是否经过机构任命

是□ 否□

是否在该机构从业的二

级以上专职安全评价师

是□ 否□

信息卡编号：

资格等级：

是否具有与申报业务范围相

适应的高级专业技术职称

是□ 否□

申报的业务范围（代码）：

是否为注册安全工程师

是□ 否□

□合格　　　　 □不合格

多个安全评价技术负责人时填写

（不够可另加页）

姓名：　　　　　 ，是否经过机构任命

是□ 否□

是否在该机构从业的二

级以上专职安全评价师

是□ 否□

信息卡编号：

资格等级：

是否具有与申报业务范围相

适应的高级专业技术职称

是□ 否□

申报的业务范围（代码）：

是否为注册安全工程师

是□ 否□

□合格　　　 □不合格

姓名：　　　　　 ，是否经过机构任命

是□ 否□

是否在该机构从业的二

级以上专职安全评价师

是□ 否□

信息卡编号：

资格等级：

是否具有与申报业务范围相

适应的高级专业技术职称

是□ 否□

申报的业务范围（代码）：

是否为注册安全工程师

是□ 否□

□合格　　　　 □不合格

安全评价过程控制负责人任命文件

有□ 无□

其他部门负责人任命文件

有□ 无□

审查结论

□合格　　　　 □不合格

审查人：　　　　　　　年　 月　 日

复核人：　　　　　　　年　 月　 日

姓 名

申报信息

证明材料中信息

审查结果（一致否）

执业资格

证书编号

执业证编号

注册类别

注册单位

执业资格

证书编号

执业证编号

注册类别

注册单位

是□　否□

是□　否□

是□　否□

是□　否□

是□　否□

是□　否□

是□　否□

是□　否□

是□　否□

是□　否□

是□　否□

是□　否□

是□　否□

是□　否□

审　查　结　论

注册在本机构的注册安全工程师人数：

人

所占比例

%

□合格　　 □不合格

审查人：　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

复核人：　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日