机构名称

地 址

法定代表人

联 系 人

电　话

传　 真

邮政编码

E-Mail

申请类型

甲级 □　　乙级 □ ；资质申请 □　 资质延期 □

接收日期

年　月　 日

送达编号

审查内容

审查结果

备　 注

基本条件

申请表是否按要求填写

□是　　□否

法人执照正本彩色扫描件

□有　　□无

□企业　□事业

注册资金：　　　　　　万元

□合格 □不合格

固定资产总值：　　　　　　万元

□合格 □不合格

资产评估报告是否有效

□是　　□否

编号：

办公场地证明文件是否有效　　　　　　　

□是　　□否

办公场地面积是否符合要求

□是　　□否

m²

是否具有独立的档案室

□有　　□无

m²

是否按规定配备了通用设备

□是　　□否

审查结论

□合格　　　　　□不合格

人　员　情　况

法定代表人的资格条件

□合格 □不合格

技术负责人的资格条件

□合格 □不合格

专职安全评价资格师的人数：　　人；

□合格 □不合格

其中一级安全评价师：　　 人，占　　%

□合格 □不合格

其中二级安全评价师：　　 人，占　　%

□合格 □不合格

注册安全工程师：　　　　　人，占　　%

□合格 □不合格

其他安全评价资格师的人数：　　人；

技术专家人数：　　　　　　　　人

审查结论

□合格　　　　　□不合格

原有资质情况

是否提供了原有资质证书的彩色扫描件

□有　　 □无

原有资质证书是否在有效期内

□是　　 □否

原有资质证书等级

□甲级　 □乙级

原有资质证书编号

原发证机关

审查结论

□合格　　　　　□不合格

审查内容

审查结果

备　 注

安

全

评

价

过

程

控

制

过程控制方针

□有　　 □无

过程控制目标

□有　　 □无

机构职能分配、设置框图

□有　　 □无

岗位职责

□有　　 □无

风险分析

风险分析制度、规定、程序

□有　　 □无

参加人员及覆盖的范围

□满足 □不满足

判定条件

□有　　 □无

实施记录

□有　　 □无

□合格　　　　　 □不合格

实施评价

评价项目组的组建原则及制度

□有　　 □无

项目实施的过程控制制度或程序

□有　　 □无

项目负责人的确定原则

□有　　 □无

现场调研、记录要求

□有　　 □无

原始资料的收集要求

□有　　 □无

原始数据的采集、记录要求

□有　　 □无

现场实地的影像、图片记录方式、要求

□有　　 □无

实施评价的过程记录要求

□有　　 □无

危险有害因素的识别、确认、记录要求

□有　　 □无

评价单元的确定原则

□有　　 □无

评价方法的选择原则

□有　　 □无

对策措施的提出、选择、确定原则

□有　　 □无

评价结论的确定原则

□有　　 □无

评价报告的编制要求

□有　　 □无

　 □合格　　　　　 □不合格

报告审核

校核制度

□有　　 □无

报告审核制度、程序

□有　　 □无

审核人员

□有　　 □无

审核记录

□有　　 □无

审核标准

□有　　 □无

　 □合格　　　　　 □不合格

审查内容

审查结果

备　 注

安

全

评

价

过

程

控

制

技术支撑

数据库、软件

□有　　 □无

检测检验能力（与申请内容相适应的、或支持渠道）

□有　　 □无

技术开发能力

□有　　 □无

　 □合格　　　　　 □不合格

作业文件

工作步骤

□有　　 □无

作业规程

□有　　 □无

记录文件

□有　　 □无

　□合格　　　　　 □不合格

内部管理

安全评价人员管理制度

□有　　 □无

聘用安全评价技术专家管理制度

□有　　 □无

安全评价人员工作业绩考核制度、标准

□有　　 □无

业务培训

□有　　 □无

信息通报

□有　　 □无

反馈、跟踪服务

□有　　 □无

保密制度

□有　　 □无

资质和印章管理

□有　　 □无

　 □合格　　　　　 □不合格

档案管理

档案管理人员及设施

□有　　 □无

法规、标准、文件目录

□有　　 □无

法规、标准、文件的管理制度

□有　　 □无

安全评价机构的业绩档案

□建立　□未建立

安全评价人员的业绩档案

□建立　□未建立

　 □合格　　　　　 □不合格

检查改进

检查改进制度

□有　　 □无

　 □合格　　　　　 □不合格

审查结论

□合格　　　　 □不合格

审查人：　　　　　　　　　年　　月　　日

复核人：　　　　　年　　 月　　 日