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国家安全监管总局办公厅关于印发安全评价机构资质审核审批工作有关表格的通知
（安监总厅规划〔2009〕182号）

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，各省级煤矿安全监察机构：

　　为规范安全评价机构资质审核、审批工作，根据《安全评价机构管理规定》（国家安全监管总局令第22号）及《国家安全监管总局关于贯彻落实〈安全评价机构管理规定〉工作的通知》（安监总规划〔2009〕181号）精神，我们组织编制了安全评价机构资质审核、审批工作有关表格，现印发给你们，请遵照执行。

　　附件：一、安全评价机构资质申请审核报告（式样）

　　二、预审查表格清单目录

　　三、形式审查表格清单目录

　　四、现场审查表格清单目录

　　五、综合审查记录表

　　六、未通过审查通知书

国家安全生产监督管理总局办公厅

二○○九年十一月二十五日

　　附件一

　　安全评价机构资质申请审核报告（式样）

　　编号：　　　　　　　　　　　　　　　签发人：　　　　　　

（审批机关名称）：
　　由（申请机构名称）提交的安全评价机构甲（乙）级资质申请材料已经我局（分局）按照《安全评价机构管理规定》规定的程序和条件审核完毕，审核结果如下：
　　一、该申请属于安全评价机构甲（乙）级资质的新申请（延期）类别，所提交的申请材料内容、格式和数量均符合《安全评价机构资质申请表》中《申请安全评价机构资质应提供的材料清单》要求。
　　二、经审查，该机构为独立的企业/事业法人单位，法人证书编号为：　　　　　　；法定代表人为：　　　　　，已通过由（培训机构名称，培训资质级别）按规定组织相关的知识培训，考试合格，证书编号：　　　；机构注册资金　　　　万元；经（评估机构名称）评估，固定资产总值　　　万元，报告编号：　　　　　　；办公场地系自有/租用，总面积　　　 m²，其中档案室面积　　　 m²；该机构共有与本机构依法签订了劳动合同、缴纳“四险”/住房公积金的专职安全评价师　　人（其中一级评价师　　人，占　%；二级评价师　　人，占　%），其中　　人提供了学历证明材料，　　人提供了认定专业能力的其他证明材料；注册安全工程师　　人，占专职安全评价师人数的　%；该机构具有健全的内部管理制度和安全评价过程控制体系，并已根据规定的条件任命了专职技术负责人和专职过程控制负责人；已按照规定配备了通用装备和与申请评价业务范围相适应的技术装备。
　　三、经现场审查，该机构实际证明材料与所提供申请材料相一致；共有　　名专职安全评价师和机构法定代表人、专职技术负责人、专职过程负责人及专职档案管理员参加了现场审核（因故未能参加的评价人员说明原因，并提供相关委托授权证明）；所有通用装备和专用装备运转正常；各项内部管理制度和过程控制体系能够正常运行；办公场地总面积　 m²，其中档案室面积　　　m²。（如未组织专家对该机构进行现场审查请说明）
　　四、经综合审查该机构提交的申请材料真实、有效。该机构已经具备了《安全评价机构管理规定》所规定的安全评价机构甲（乙）级资质的基本条件，专业人员、设备设施等满足开展评价工作需要，所申报的业务范围中一类：　　　　、二类：　　　符合相关要求，且在国家安全监管总局下达的甲/乙级安全评价机构的控制指标之内。
　　现随报告送上该机构的申请材料　　　套，共　　　册；电子版光盘　　　套，共　　　片。

　　附：安全评价机构甲（乙）级资质申请材料

审核机关（盖章）
年　　月　　日

　　附件二
　　预审查表格清单目录

　　申请机构名称：

序号	材料名称	编号	份数
表一	申请材料预审记录表
表二	预审不合格通知书

　　审查人签字：　　　　　　　　　　　　　　复核人签字：

　　申请材料预审记录表

　　表一　　　　　　　　　　　　　申报材料编号：

机构名称
申请类型			甲级 □　　乙级 □ ；资质申请 □　资质延期 □
接收单位					申报日期		年　月　日
审查内容
序号	材料名称							结　果	备　注
1	《安全评价机构资质申请表》							□有　 □无
2	机构法人执照正、副本彩色扫描件							□有　 □无
3	申请机构固定工作场所证明材料彩色扫描件							□有　 □无
4	通用设备清单							□有　 □无
5	与申请的业务范围相匹配的专用装备清单							□有　 □无
6	其他技术支撑条件证明材料彩色扫描件							□有　 □无
7	固定资产评估证明材料彩色扫描件							□有　 □无
8	安全评价过程控制文件及机构内部管理制度							□有　 □无
9	专职安全评价师国家职业资格证书、从业信息识别卡彩色扫描件							□有　 □无
10	专职评价师与从业机构建立法定劳动关系证明材料的彩色扫描件							□有　 □无
11	专职安全评价师专业能力证明材料彩色扫描件							□有　 □无
12	注册安全工程师执业资格证书及执业证彩色扫描件							□有　 □无
13	法定代表人、专职技术负责人、专职过程控制负责人、档案管理员及各部门负责人任命文件的彩色扫描件							□有　 □无
14	法定代表人通过规定培训、考核，取得相应资格材料彩色扫描件							□有　 □无
15	专职技术负责人、专职过程控制负责人简历							□有　 □无
16	专职技术负责人专业能力证明材料彩色扫描件							□有　 □无
17	原有安全评价机构资质证书彩色扫描件							□有　 □无	新申请乙级资质机构不需要
18	是否在本地区控制指标之内							□是　 □否
19	其他证明材料							□有　 □无
20	申请材料　　份、电子版光盘二套（　　张）							□有　 □否
预审结论
预审意见		□符合要求，予以受理 □不符合要求，不予受理		预审人		预审复核人

　　表二

　　预审不合格通知书

（申请机构名称）：
　　你单位所提交的安全评价机构甲/乙级资质申请材料不符合《安全评价机构管理规定》和有关规定的要求，未能通过预审。

申报编号

接收时间

接收人

不符合项说明：

审核机关（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　注：1.此通知一式两份，一份送交申请单位，另一份由审核机关存档。
　　2.如欲再次申报，应按照《安全评价机构管理规定》和《国家安全监管总局关于贯彻落实〈安全评价机构管理规定〉工作的通知》（安监总规划〔2009〕181号）附件三的要求重新准备申报材料，在规定时间内另行报送审核机关。

　　附件三
　　形式审查表格清单目录

　　申请机构名称：

序号	材料名称	编号	份数
表一	形式审查记录表
表二	专职安全评价师形式审查表
表三	法定代表人、有关负责人形式审查表
表四	注册安全工程师形式审查表
表五	通用设备形式审查表
表六	专职安全评价师专业能力形式审查表
表七	专用装备形式审查表
表八	申请业务范围与专业能力形式审查表
表九	形式审查结果汇总表