附件2
（ 检 验 单 位 名 称 ）
烟花爆竹药物安全检验抽样及检验原始记录单
任务来源
| 国家安全生产监督管理总局
| 任务类别
| 氯酸盐测定
| 受检单位（烟花爆竹生产企业/批发企业）信息
| 检验单位信息
| 受检单位类别
| □ 生产 □ 批发
| 年产值/销售额
| 万元
| 检验单位名称
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| 受检单位名称
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| 检验单位地址
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| 受检单位地址
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| 检验单位邮政编码
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| 受检单位邮政编码
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| 法人代表
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| 检验单位联系人
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| 受检单位许可证号
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| 许可证有效期
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| 联系电话/传真
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| 受检单位联系人
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| 联系电话/传真
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| 批发
企业
| 流向登记记录
| □有 □无（记录复印件附后）
| 抽样/封样地点
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| 抽样/封样时间
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| 产品购销合同
| □有 □无（合同复印件附后）
| 抽样种类
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| 生产企业流向登记
| □有 □无
| 运输许可证
| □有 □无（许可证复印件附后）
| 编号
| 产品名称
| 生产企业
| 产品类别
| 规格型号
| 商标
| 生产日期
| 购货日期
| 抽样基数
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