《重性精神疾病患者个案管理服务登记表》填表说明
参加个案管理的患者应填写本表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。
患者个人信息
一、一般信息
1.姓名：填写患者姓名。
2.编号：填写患者个人健康档案编号后七位。
3.患者监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
4.监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
二、既往治疗情况
5.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
6.住院治疗：填写住院次数，未住过院，填写“0”。
7.确诊诊断：填写患者末次住院的诊断名称。
8.治疗效果：填写患者末次住院的治疗效果。
9.发病以来对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时各种情况发生情况，若未发生过，填写“0”，若发生，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，应当属于此类。
肇事行为：是指患者行为触犯了我国《
治安管理处罚法》但未触犯我国《
刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸行为：是指患者行为触犯了我国《
刑法》，属于犯罪行为的。
10.残疾鉴定：指评定精神残疾的情况。
11.关锁情况：指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
三、登记时病情和治疗情况
12.主要症状：根据登记时患者的症状填写。在适合的情况选项上划“√”，可多选。
13.危险性评估：根据患病以来到登记时的情况填写，在相应的级别上填写次数。具体评级标准为：
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。无论在家里还是公共场合
14.目前病情：指登记时患者病情，只可选一项，不可多选。
急性发作期：指患者处于发病状态，精神症状明显。
稳定期：指患者精神症状基本消失，基本恢复自知力。
波动期：指患者病情时好时坏，有时精神症状明显；或者缓解期?3月，尚有个别症状存在，缓解时能参加部分生产劳动。
慢性残留期：为至少2年一直未完全缓解；至少残留个别阳性症状或者个别阴性症状，如思维贫乏、情感淡漠、意志减退，或社会性退缩；人格改变；社会功能和自知力缺陷不严重；最近1月症状相对稳定，无明显好转或恶化。
15.未治原因：可多选。
16.服药依从性：
规律：为按医嘱服药。
间断：为未按医嘱服药，频次或数量不足。
未服：即为未用药物。
17.服药方式：可多选。
18.治疗药物及剂量：注明药物名称、剂量和用法。
19.药物不良反应：可多选。
四、登记时康复情况
20.康复措施：选择目前正在进行的康复措施，可多选。
21.患者社会功能状况：评定的依据重点基于对知情人的询问和随访者观察，在适合患者情况的选项上划“√”。具体标准见后面部分。
《患者个案管理服务随访表》填表说明
此表由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写。填写从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上划“√”，不存在该症状写“0”。
日期为随访当天日期。
一、随访记录（目前症状）
1.自知力：指患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
2.危险性评估级别：根据上次随访到本次随访期间发生的情况评估。
3.访视人签名：为亲自访视患者的个案管理员或者精神科执业医师签名。
二、随访记录（治疗情况与措施）
4.用药依从性情况：需要询问与患者一起生活的知情者，检查药品数量和日期与目前存留数量。
遵医嘱服药：为按照医嘱，规律按时按量用药。
未遵医嘱服药：为间断服药，或者用药的频次或数量不足医嘱用量。
医嘱停药：指按照医生医嘱停止服药。
自行停药：为用药后未经医嘱停药。
未用药：从来未经药物治疗。
5.用药方式：分别询问患者和与患者一起生活的知情者后填写。
6.治疗效果：
缓解：为临床症状消失，自知力和社会功能恢复至少已2个月。
好转：为临床症状、自知力和社会功能较前一次随访时有所改善。
无变化：为临床症状活跃、自知力和社会功能缺损与前一次随访时相似。
加重：为临床症状、自知力和社会功能缺损比前一次随访时严重。
7.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，划“√”，并在“记录纸”上具体描述哪种药物，何种不良反应。包括最近一次（三个月内）实验室检查中的异常结果。
8.病情分类：
稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）。
基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）。
不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）。
9.管理等级更改：
根据目前状况和随访等级标准，写入更改后的随访等级。
10.转介措施（地点）：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
11.用药情况：填写患者将服用的抗精神病药物名称，写明用法。
三、随访记录（社会功能与康复措施）
12.目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者观察评定。
个人生活自理
好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。
中：生活自理差；
差：生活不能自理，影响自己和他人。
家庭职能
好：指日常家庭中应起的作用，如分担家务，参加家庭娱乐，讨论家庭事务等。已婚者，能够夫妻间相互交流，共同处理家务，对对方负责，相互间的爱、支持和鼓励对方。有子女者，对子女的生活照顾，情感交流，共同活动，以及关心子女的健康和成长。
中：不履行家庭义务，较少参加家庭活动；夫妻争吵，不交流，不支持，逃避责任；对子女不关心或缺乏兴趣；
差：几乎不参加家庭活动，不理家人。经常争吵，完全不理对方，或夫妻关系濒于破裂。根本不负责任照顾孩子。
学习能力：不仅指在校学生的学习能力。
好：指有学习新事物和参与相关活动的能力、成绩和效率，在学习环境中与他人友好的相处等。了解和关心单位、周围、当地和全国的重要消息和新闻。
中：学习能力、成绩和效率明显下降，出现问题；不大关心周围和时事。
差：无法正常学习，以至于对新事物的了解显著不足。完全不问不闻周围和时事。
生产劳动及工作
好：指有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等。发展新的兴趣或计划。
中：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。
差：无法工作，或在工作中发生严重问题。完全不关心进步和未来，没有主动性，对未来不考虑。
人际交往
好：能够得体的主动和他人交往。能够和其他家庭及社会的接触和活动，以及参加集体活动。
中：确有回避他人的情况，经说服仍可克服；不主动参加某些应该且可能参加的社会活动。
差：严重退缩，说服无效。不参加任何社会活动。
13.康复措施：根据患者本次随访情况，给出应采取的康复措施。
附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表
表3-1
省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作
基本情况年度报表
报表时限：自
年
月
日至
年
月
日
填报人：________ 审核人：_______ 报告单位：_____________________________（盖章）
全省（自治区、直辖市）地市总数：
区县总数：
| 中央转移地方重性精神病
管理治疗项目
| 其他项目：
| 其他项目：
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数量
（个）
| 覆盖
人口
（万人）
| 本级
经费
（万元）
| 数量
（个）
| 覆盖
人口
（万人）
| 本级
经费
（万元）
| 数量
（个）
| 覆盖
人口
（万人）
| 本级
经费
（万元）
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省级
| 中央经费
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省级经费
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地市级
| 本年度开展工作
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其中：新增数量①
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区县级
| 本年度开展工作
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其中：新增数量②
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经费合计
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填表说明：
1. 该表由区县、地市、省分别填写，按照区县―地市―省―国家顺序逐级汇总上报。
2. 每年2月28日前，各省卫生行政部门主管处室将上年度1月1日－12月31日期间的数据汇总后填写进度报表，以书面形式报到卫生部疾控局。
3. 涂黑且划横线的方框不用填写。
4. ①请注明：本年度新增地市名称
。
5. ②请注明：本年度新增区县名称
。
表3-2
省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表
报表时限：自
年
月
日至
年
月
日 填报人：
_______ _ 审核人：
______ _ 报告单位：________________________（盖章）
机构
| 省级
| 地市级
| 区县级
| 街道/乡镇
|
机构数量
| 人员数量
| 机构数量
| 人员数量
| 机构数量
| 人员数量
| 机构数量
| 人员数量
|
医生
| 护士
| 其他
| 医生
| 护士
| 其他
| 医生
| 护士
| 其他
| 医生
| 护士
| 其他
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精神专科医院
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综合医院精神科
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其他医院
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疾病预防控制中心
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社区卫生服务中心/站
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乡镇卫生院/村卫生室
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合 计
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填表说明：
1. 该表按照区县―地市―省―国家顺序逐级汇总上报。
2. 每年2月28日前，各省卫生行政部门主管处室将上年度1月1日－12月31日期间的数据汇总后填写进度报表，以书面形式报到卫生部疾控局。
3. 涂黑且划横线的方框不用填写。4.人员数量：包括专职（全职）人员和兼职人员。专职（全职）人员按照实际人数统计，兼职人员应折算成全职人员的人数。折算方法为：每个人全年实际付出的工作时间占全年工作时间的百分比之和，例如医生甲全年有30%时间参与工作，按0.3名计算；医生乙有50%时间参与工作，按0.5名计算。两人合计＝0.8名。
表3-3
省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗
年 度 进 度 报 表
报表时限：自
年
月
日至
年
月
日
填报人：________ 审核人：________ 报告单位：_____________________（盖章）
