注：在相应栏目中划“√”，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。
三、随访记录（社会功能与康复措施） 年度：
序号
| 日期
月/ 日
| 未治疗原因
| 目前社会功能
| 康复措施
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其它
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经济条件不允许
| 觉得病已好
| 对治疗无信心
| 药物不良反应
| 其他
| 个人生活料理
| 家庭功能
| 学习能力
| 生产劳动及工作
| 人际交往
| 个人生活能力训练
| 家庭职能训练
| 社会交往训练
| 学习劳动训练
| 职业功能训练
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好
| 中
| 差
| 好
| 中
| 差
| 好
| 中
| 差
| 好
| 中
| 差
| 好
| 中
| 差
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1
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4
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注：在相应栏目中划“√”，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。
记 录 纸
注：用于记录患者病情变化过程、治疗方案变化情况、服药剂量变化情况、病人变动情况（死亡、迁出、走失、住他处等）及变动的时间、肇事的内容等。记录者需签名。
年度个案管理效果评估
年度：__________________
1治疗和康复措施是否落实（①落实 ②部分落实③ 未落实）
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2全年病情总体变化（①好转 ②无变化 ③加重）
___
3劳动能力（①全②半③简④无）
_
4社会功能状况：
个人生活料理 ①好 ②中 ③差
家务劳动 ①好 ②中 ③差
生产劳动及工作 ①好 ②中 ③差
学习能力 ①好 ②中 ③差
社会人际交往 ①好 ②中 ③差
5总体评估 （①好 ②中 ③差）
6今后治疗和康复意见（治疗及康复形式、措施、内容、用药剂量等）：
评估单位：
评估人：
评估时间：
年
月
日
