督导员签字：
督导日期：
年
月
日
附件2
患者个案管理记录手册
建立日期：
个案管理服务记录手册
患者姓名：
性 别：
出生年月：
居住地址：
联系电话：
街道/乡镇名称（行政区划编码）：
（
）居/村委会名称（编码）：
（
）
居/村委会联系人：
电 话：
注：1.每一位参加患者个案管理的患者专用一册。《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，记录患者治疗康复过程中治疗、康复、病情变化、社会参与等情况，反映患者动态情况，是评估康复效果和汇总上报数据的重要依据。
2.《手册》原则上由社区/乡镇个案管理员负责填写登记，也可作为精神科执业医生在社区/乡镇随访患者时记录用，实行“谁随访，谁记录”的原则。城市患者的《手册》由社区卫生服务中心/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。
重性精神疾病患者个案管理服务登记表
患者编号：
－
登记人
登记日期
年
月
日
一、患者个人信息（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）
姓 名
| | 性别
| 1男 2女
| 出生日期
| _________年_____月_____日
|
身份证号
| | 工作单位
| |
家庭电话
| | 联系人姓名
| | 联系人电话
| |
婚姻状况
| 1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居
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共同居住者
| 1父母 2配偶 3子女 4父母配偶 5配偶子女 6三代同堂
7亲戚 8朋友 9同学 10同事 11无
|
经济状况
| 1好 2一般 3较差 4贫困（按当地贫困线标准）
|
监护人姓名
| | 与患者关系
| | 电话
| |
监护人住址
| | 监护人邮编
| |
二、既往治疗情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）
初次发病时间
| |
门诊治疗
| 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗
| 住院治疗
| 曾住精神专科医院 次
|
末次出院日期
| _________年______月_____日
| 确诊诊断
| |
末次住院医院
| | 治疗效果
| 1痊愈 2好转 3无变化 4加重
|
发病以来对家庭社会的影响
| 1轻度滋事___次 2肇事___ 次 3肇祸___次
4自伤___次 5自杀未遂___次 6无
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残疾鉴定
| 无 有（结论： ）
|
关锁情况
| 1无关锁 2关锁 3关锁已解除
|
三、登记时病情和治疗情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）
主要症状
| 1幻觉（耳闻人语）
2交流困难（思维混乱、言语文字难以理解）
3猜疑
4喜怒无常（情绪不稳定、烦躁、）
5行为怪异（言谈举止、衣着饮食紊乱奇特）
6兴奋话多
7伤人毁物（冲动、打人、自伤、自杀）
8悲观厌世（忧愁、悲伤、紧张、恐惧）
9无故外走
10自语自笑
11孤僻懒散（闭门不出、不修边幅、行为退缩、孤独不群、不能有效工作学
习、生活不能自理）
12其他（欣快、平淡、呆滞、健忘、睡眠障碍、人际关系紧张、否认自己有
病、拒绝看病和治疗， ）
|
危险性评估
| 0级 次 1级 次 2级 次 3级 次 4级 次 5级 次
|
病 情
| 1急性发作期 2稳定期 3波动期 4慢性残留期
|
接受治疗方式
| 1门诊 2住院 3社区康复治疗 4自购药物 5未治
|
未治原因
| 1经济条件不允许 2觉得病已好 3对治疗无信心
4药物不良反应 5其他
|
门诊就诊医院
| 1精神专科医院 2综合医院
3社区卫生服务机构 4乡镇卫生院 5其他
|
住院就诊医院
| 1精神专科医院 2综合医院
3社区卫生服务机构 4乡镇卫生院 5其他
|
服药依从性
| 1规律 2间断 3未服
|
服药方式
| 1自行服药 2他人给药自己服 3强制给药
4暗服 5注射给药 6多途径
7医嘱停药
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治疗药物
及剂量
| |
实验室检查
异常
| |
药物不良反应
| 1震颤 2静坐不能 3肌肉僵硬 4眩晕 5乏力
6嗜睡 7恶心 8便秘 9呼吸困难
10月经紊乱 11体重增加 12 QTc延长
13其他______________________
|
治疗效果
| 1痊愈 2好转 3无变化
4加重 5其他_____________________
|
四、登记时康复情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）
康复措施
| 1疾病知识教育 2规范用药和治疗依从性教育 3患者心理支持
4家庭心理教育 5抗复发计划 6个人生活能力训练
7家庭职能训练 8社会交往训练 9学习劳动训练
10职业功能训练
|
康复地点
| 1在家 2社区 3工疗站 4看护网 5未落实
|
患者社会功能
状况
| 1个人生活料理 （①好 ②中 ③差）
2家务劳动 （①好 ②中 ③差）
3生产劳动及工作 （①好 ②中 ③差）
4学习能力 （①好 ②中 ③差）
5社会人际交往 （①好 ②中 ③差）
|
患者 个 案 管 理 服 务 随 访 表
患者姓名：
患者编号：
－
年度：
一、随访记录（目前症状）
序号
| 日期
月/ 日
| 主要症状
| 期间危险行为发生次数
| 自知力
| 危险性评估
级别
| 访视人签名
|
幻 觉
| 交流困难
| 猜 疑
| 喜怒无常
| 行为怪异
| 失 眠
| 饮食较差
| 兴奋话多
| 悲观厌世
| 无故外走
| 自语自笑
| 孤僻懒散
| 轻度滋事
| 肇事
| 肇祸
| 自伤
| 自杀
| 完全
| 不全
| 缺失
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1
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3
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