一、组织管理
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1
| 是否成立了重性精神疾病管理治疗工作领导组？（要求提供原始文件，了解人员构成）
| （1）已成立，日期 （2）未成立
原始文件：（1）有 （2）无
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2
| 是否成立了重性精神疾病管理治疗工作办公室？（要求提供原始文件）
| （1）已成立，日期 （2）未成立
形式：（1）单独设置 人数：
（2）与 科（室）联合办公
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3
| 是否成立了重性精神疾病社区管理治疗组？
（要求提供人员名单）
现有人员共： 人
其中：专职 人 兼职 人
人员名单：（1）有 （2）无
| （1）已成立，日期 （2）未成立
人员包括：
精神科医生 名，其中：主任医 名，
副主任医 名，主治医 名，住院医 名
精神科护士 名，其中：主任护师 名，
副主任护师 名，护师 名，护士 名
其他人员 名，其中：
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4
| 是否成立了重性精神疾病应急医疗处置组？
（要求提供人员名单）
人员名单：（1）有 （2）无
| （1）已成立，日期 （2）未成立
现有人员 人，其中：
精神科医生 名，精神科护士 名，
其他人员 名，为
专用电话：（1）有，号码： （2）无
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5
| 是否有专人负责数据/资料的质量管理（质管员）？
| （1）是，姓名：
（2）否
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6
| 是否建立了重性精神疾病管理治疗工作队伍？（要求提供人员名单）
人员名单：（1）有 （2）无
| （1）已建立 （2）未建立
如已建立，参与工作的人员有：
精神科医生 名
精神科护士 名
社区全科医师/护士 名
乡镇卫生院医师/护士 名
乡村医生 名
警察 名
街道办事处/乡镇政府 名
居委会/村委会人员 名
其他人员 名
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二、经费情况
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7
| 行政拨款：
本年度计划拨款： 万元
其中：人员经费 万元
工作经费 万元
患者补助经费 万元
| 上一年度共收到行政拨款： 万元。
其中：
（1）中央： 万元 （2）省级 万元
（3）地市级： 万元 （4）区县级 万元
（5）街道/乡镇： 万元
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8
| 机构自筹经费：
| 时间： 年，金额： 万元
来源：
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9
| 科研合作经费：
| 时间： 年，金额： 万元
来源：
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10
| 其他来源经费：
| 时间： 年，金额： 万元
来源：
时间： 年，金额： 万元
来源：
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三、工作情况 累积至： 年 月 日
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11
| 登记重性精神疾病患者并建档立卡
| 例
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12
| 录入《重性精神疾病管理治疗信息系统》
| 例
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13
| 社区/乡镇基层医疗机构已随访患者
| 例
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14
| 应急医疗处置的患者数
其中：医保报销患者数
政府经费补助患者数
其他 渠道经费补助患者数
自费患者数
| 例
例
例
例
例
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15
| 药物治疗的患者数
其中：医保报销患者数
政府经费补助患者数
其他 渠道经费补助患者数
自费患者数
| 例
例
例
例
例
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16
| 住院治疗的患者数
其中：医保报销患者数
政府经费补助患者数
其他 渠道经费补助患者数
自费患者数
| 例
例
例
例
例
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17
| 解关锁患者数
其中：医保报销患者数
政府经费补助患者数
其他 渠道经费补助患者数
| 例
例
例
例
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四、培训情况
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18
| 截至： 年 月
共办培训班 期，培训 人次
| 主要内容：
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19
| 上一年，培训内容
（查文件、培训原始材料）
举办时间：
举办地点：
培训天数：
参加人数：
对象：
| （1）执行培训情况总结
（2）培训日程表
（3）教材
（4）考试试题
（5）学员情况及学员意见汇总表
（6）学员名单
（7）声像记录
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20
| 上一年，培训内容
（查文件、培训原始材料）
举办时间：
举办地点：
培训天数：
参加人数：
对象：
| （1）执行培训情况总结
（2）培训日程表
（3）教材
（4）考试试题
（5）学员情况及学员意见汇总表
（6）学员名单
（7）声像记录
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21
| 上一年，培训内容
（查文件、培训原始材料）
举办时间：
举办地点：
培训天数：
参加人数：
对象：
| （1）执行培训情况总结
（2）培训日程表
（3）教材
（4）考试试题
（5）学员情况及学员意见汇总表
（6）学员名单
（7）声像记录
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五、技术质量（抽查重点为得到政府经费补助的患者）
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22
| 抽查10例药物治疗患者记录表
注：如发现所使用的药物品种、初始剂量、药物剂量调整原则或对最主要副作用的处理原则不合理，则免费用药方案不合理。
| 实际查： 例，有政府经费补助患者 例
其中：方案不合理 例
主要问题：
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23
| 检查上述10例药物治疗患者的“实验室检查记录表”
注：如发现所查项目及对阳性结果的处理不合理，则对异常项目的临床处理不合理。
| 实际查： 例
对异常项目的临床处理不合理： 例
主要问题：
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24
| 抽查“应急医疗处置记录表”5例
注：如发现所处置的问题不属于应急医疗处置范围，则评为不符合应急医疗处置范围。如发现采取的应急医疗处置方式不合理，则评为不合理。
| 实际查： 例
不符合应急医疗处置的范围： 例
原因：
处置措施不合理： 例
原因：
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25
| 抽查3例住院治疗患者记录表
注：如发现不符合住院标准，则为不符合住院条件。如发现采取的治疗方法不合理，则评为不合理。
| 实际查： 例
不符合住院条件： 例
原因：
治疗方法不合理： 例
原因：
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六、综合评价
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26
| （1）优 （2）良 （3）中 （4）差
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请写出300字左右的简要报告；如有必要，提出今后改进意见
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