附件：
1.作业场所职业危害申报表
2.作业场所职业危害申报回执
国家安全生产监督管理总局
二○○九年十月二十三日
附件1
作业场所职业危害申报表
申报单位（盖章）
申报日期
国家安全生产监督管理总局 制
一、申报单位基本情况
单位名称
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| 建厂时间
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| 单位注册地址
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| 邮政编码
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| 作业场所地址
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| 邮政编码
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| 法定代表人
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| 联系电话
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| 注册类型
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| 行业分类
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| 主管单位
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| 企业年度产值（万元）
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| 资产总额
（万元）
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| 是否有专门的职业卫生管理机构
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| 职业卫生管理机构
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| 负责人
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| 联系电话
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| 职业卫生管理人数
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| 填报类别
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| 变更原因
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| 在岗职工总人数
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| 其中：女工
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| 农民工
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| 参加职业危害培训总人数
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| 接触职业危害总人数
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| 其中：女工
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| 农民工
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| 职业病累计人数
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| 新增人数
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| 疑似人数
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| 体检总人数：岗前
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| 岗中
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| 离岗
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| 申报人联系电话
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| 填表日期
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