五、中药房建设计划
六、经费预算
项 目
| 经 费 预 算
|
设备购置
| |
人员培训
| |
其 他
| |
匹配经费
投入计划
| 所在医院投入
（万元）
负责人签名：
单位印章
| 各级主管部门：
1、省级主管部门（单位）投入 （万元）
负责人签名： 单位印章
2、地（市）级主管部门投入 （万元）
负责人签名： 单位印章
|
七、初审意见
省级中医药行政管理部门意见
|
| 负责人签名： 单位印章
年 月 日
|
填 写 说 明
一、总体要求
1.本着实事求是的原则，按照填写说明，认真、仔细填写申报表所列各项内容，表述准确，内容简要。
2.填写内容需打印。
3.除特殊说明的情况外，本表中所列各项内容均填写2008年的数据。
二、填写具体要求
1.医院等级：填写通过医院分级管理评审所确定的等级；如未进行分级管理评审的，填写未评审。
2.人员总数：填写医院在岗人员总数。
3.床位总数：填写医院实际开放床位总数。
4.中药房建设经费投入情况：填写医院中药房建立以来的情况，“来源”应包括各级主管部门拨款、各级政府支持、医院自身积累、企业及其他单位和个人的资助等，“用途”作总体说明。
5、中药房建设计划：填写2009-2010年的建设计划，建设内容填写建设工作的具体方面，如设备配置、人员培训等。具体指标根据建设工作的具体方面，填写各方面的建设工作指标，如设备配置方面，明确购置设备名称、型号等；人员培训方面，明确每年派出的进修人员数、专业等。
附件3
编号：□□□ 序号：□□
农村医疗机构中医特色专科（专病）建设项目
申 报 表
申请项目名称：
申请项目类别：
特色专科□ 特色专病□
中医□ 民族医□
申请单位名称：
（盖章）
单位负责人：
项目负责人：
单位通讯地址：
单位邮政编码：
电话：
单位传真：
电子邮件：
国 家 中 医 药 管 理 局 制
二○○九年十月
一、医院综合情况
一般情况
| 医院等级
|
| 人员总数
| 人
|
医师总数
| 人
| 副高以上人员数
| 人
|
床位总数
| 张
| 医疗设备总值
| 万元
|
临床科室数
| 个
| 医技科室数
| 个
|
专科（专病）
| 省级
| 市级
|
医疗质量管理委员会 有□ 无□
| 药事管理委员会 有□ 无□
|
医院感染管理委员会 有□ 无□
| 实施三级医师查房 有□ 无□
|
服务量及服务效率
| 年门诊人次
| 人次
| 平均门诊费用/人次
| 元
|
门诊中医/民族医治疗率
| %
|
年出院人次
| 人次
| 病床使用率
| %
|
病床周转次数
| 次/年/床
| 平均住院费用/人次
| 元
|
平均住院日
| 日
| 住院中医/民族医治疗率
| %
|
年业务收入
| _ _万元，其中医疗收入占 ％，药品收入占 ％
|
年药品收入
| _ _ 万元，其中中药饮片占 ％、中成药占 ％、西药占 ％
|
主要诊疗、实验设备
|
编号
| 设 备 名 称
| 价格（万元）
| 购买日期
| 产地
| 型号
|
1
|
|
|
| | |
2
|
|
|
| | |
3
|
|
|
| | |
4
|
|
|
| | |
5
|
|
|
| | |
6
|
|
|
| | |
支援农村情况
|
二、专科（专病）基本情况
专科（专病）名称
|
|
一般情况
| 是否是省级重点专科
（专病）或建设单位
| 是□
否□
| 定点建设时间
| 年 月
| 验收时间
| 年 月
|
是否是市级重点专科
（专病）或建设单位
| 是□
否□
| 定点建设时间
| 年 月
| 验收时间
| 年 月
|
床位数
| 张
| 人员数
| 人
| 专科（专病）设备总值
| 万元
|
专科（专病）
建设经费
投入情况
| 来源
| 数量
| 来源
| 数量
|
政府
| 万元
| 医院
| 万元
|
主管部门
| 万元
| 其他
| 万元
|
合计
|
|
服务量及服务效率
| 年门诊人次
| 人次
| 平均门诊费用/人次
| 元
|
门诊中医/民族医治疗率
| %
|
年出院人次
| 人次
| 病床使用率
| %
|
病床周转次数
| 次/年/床
| 平均住院日
| 日
|
住院中医/民族治疗率
| %
| 平均住院费用/人次
| 元
|
收治急危重症比例
| %
| 区域外病人数比例
| %
|
年业务收入
| 万元，其中医疗收入占 ％、药品收入占 ％
|
年药品收入
| 万元，其中中药饮片占 ％、中成药占 ％、西药占 ％
|
病
种
质
量
管
理
| 病种名称
| 中医
治疗率
| 有无中医/民族医
诊疗规范
| 中医诊断
符合率
| 治愈
好转率
| 平均
住院日
| 年门诊
人次
| 门诊均
次费用
| 年出院
人次
| 住院均
次费用
|
| %
|
| %
| %
| 日
|
| 元
|
| 元
|
| %
|
| %
| %
| 日
|
| 元
|
| 元
|
| %
|
| %
| %
| 日
|
| 元
|
| 元
|
| %
|
| %
| %
| 日
|
| 元
|
| 元
|
| %
|
| %
| %
| 日
|
| 元
|
| 元
|
汇 总
| %
|
| %
| %
| 日
|
| 元
|
| 元
|
注：如形成中医或民族医诊疗规范，请列出3个病种的诊疗规范，作为该申报书的附件一
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